Tipos de cancer

Tumor de colon y recto

By 13 junio, 2017 No Comments

Introducción

El colon y recto, también llamados intestino grueso, son la parte final del sistema digestivo.  La función principal del colon es absorber el líquido de la comida no aprovechada por el organismo, para convertir el contenido líquido y algunos electrolitos que recibe desde el intestino delgado en el contenido sólido o semisólido que componen las heces. La longitud del colon es del unos 1,5 a 1,8 metros y se divide en colon ascendente, colon transverso, colon descendente y colo sigmoides; los últimos 15cm del intestino grueso corresponden al recto.

La pared colo-rectal tiene cuatro capas principales, en orden desde la superficie más interna hacia la zona externa: la mucosa, submucosa, muscularis propia y la serosa. La mucosa es la capa más interna, la que está en contacto con las heces, y tiene 3 a su vez 3 subcapas: el epitelio, la lámina propia y la muscularis mucosae. Esta disposición por capas, como se verá mas adelante tiene implicaciones diagnósticas, pronósticas y terapéuticas en el cáncer colorectal.

Epidemiología

El cáncer colorectal es la neoplasia maligna más frecuentemente diagnosticada en la población general de España (32.240 casos nuevos diagnosticados en el año 2012); es la segunda neoplasia más frecuente en mujeres (14000 nuevos casos, tras el cáncer de mama) y la tercera en varones (casi 20000 casos nuevos, tras el cáncer de próstata y el de pulmón).  Se calcula que esta neoplasia afectará a 1 de cada 20 hombres y a 1 de casa 30 mujeres antes de cumplir los 74 años.

El cáncer colorectal sigue siendo la segunda causa de fallecimiento por cáncer en España, con 14700 pacientes en el año 2012; sólo superado por el cáncer de pulmón.  El riesgo de fallecer por esta neoplasia ha disminuido progresivamente tanto en hombres como en mujeres desde hace varias décadas, principalmente debido al aumento de frecuencia de detección y extirpación de pólipos colorectales, la detección de la neoplasia colorectal en estadíos más precoces y debido a que el tratamiento de esta neoplasia ha mejorado en las últimas décadas.

Factores de riesgo

En la mayoría de los casos, no es posible conocer la causa del cáncer colorectal, aunque si se sabe que existen agentes o condiciones que predisponen o aumentan las probabilidades de tener esta neoplasia. Los factores de riesgo para desarrollar un cáncer colorrectal son varios y no se excluyen entre sí:

  1. Factores dietéticos: Dieta muy rica en grasas, y pobre en frutas y verduras frescas.

2.Enfermedades o condiciones predisponentes: Existe una serie de enfermedades, benignas o premalignas, que aumentan el riesgo de padecer cáncer colorrectal. Las más destacadas son:

  • Pólipos en el colon o/y recto:

– Los pólipos pueden ser neoplásicos (adenomas tubulares, vellosos o tubulo-vellosos) o no neoplásicos (hiperplásicos, inflamatorios). El riesgo de desarrollar un cáncer en el pólipo es diferente según el tipo de pólipo.

– En los pólipos neoplásicos, a mayor tamaño, mayor riesgo de degeneración maligna.

  • Enfermedades intestinales inflamatorias: sobre todo, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.
  1. Cáncer colorrectal previo: Haber tenido un cáncer colorrectal previo, aumenta el riesgo de un segundo cáncer colorrectal. Por esta razón, en las revisiones se vigila la aparición de segundos tumores.
  2. Factores genéticos o familiares: Hasta un 25% de los pacientes tienen un familiar afecto y en < 10% existe un componente hereditario. Es importante ser valorado por un experto en consejo genético en caso de presentar varios antecedentes familiares de esta neoplasia o de familiares con múltiples pólipos.
  • Factores genéticos: Algunos síndromes genéticos (Poliposis Adenomatosa Familiar, Síndrome de Lynch, Síndrome de Peutz-Jeghers y Síndrome de Gardner) aumentan el riesgo de desarrollar un cáncer colorrectal.
  • Factores familiares: La incidencia es mayor en aquellas personas con uno o varios familiares diagnosticados de cáncer

Screening o cribado

La detección del cáncer en una persona asintomática es lo que denominamos cribado. El cáncer colorrectal es una de las pocas neoplasias que se pueden diagnosticar precozmente o, incluso, antes de la degeneración neoplásica de sus antecesores, los pólipos benignos. El 90% de los casos de cáncer colorrectal  podrían curarse si se detectan de modo precoz, es decir, antes de que la enfermedad más avanzada se traduzca en alguna molestia.

El proceso de cribado está orientado para detectar el 80% de los casos que no presentan un componente genético, por lo que tiene como público objetivo la población de riesgo medio, es decir, mujeres y varones entre 50 y 69 años sin antecedentes familiares. A las pacientes con riesgo genético o familiar de presentar cáncer de colon se les debe realizar otro circuito de pruebas.

Se disponen de las siguientes estrategias:

Tacto rectal: No se considera una maniobra válida por su baja sensibilidad en adenomas avanzados y cáncer.

Test de sangre oculta en heces: esta estrategia de cribado ha demostrado disminuir la mortalidad por cáncer colorectal en un  15-33% en el riesgo relativo de muerte anual y en un 3% en la muerte total por cáncer de colon, por lo que se argumenta que es la prueba más avalada para la realización de un cribado poblacional.  Aunque tiene limitaciones en su sensibilidad  (sólo un 50% de los que tienen un resultado positivo tienen realmente algún hallazgo en la colonoscopia) y valor predictivo positivo (la probabilidad de tener cáncer de colon si la prueba es positiva es del 10-18%, y la posibilidad de tener adenomas mayores de 10mm es de 21-38%).  Una forma de mejorar la sensibilidad de esta prueba es el test inmunológico, con menor número de falsos positivos y sería de elección en el cribado poblacional. Los casos positivos son sometidos a colonoscopia.

Sigmoidoscopia: explora los últimos 60cm del intestino grueso, donde se detectan 4 de cada 5 tumores de colon. Esta estrategia reduce la incidencia y mortalidad por cáncer de recto y extremo distal del colon en aproximadamente un 60%. Se debe realizar colonoscopia completa en caso de mostrar hallazgos.

Colonoscopia: aunque podría lograr una importante reducción en cáncer colorrectal (se calcula entre 75-90% de muertes por cáncer colorrectal), no hay estudios que demuestren su beneficio como procedimiento de diagnóstico precoz, teniendo inconvenientes importantes de complicaciones, molestias y sobrecostes.

En general se recomienda que la población general  se debe realizar a partir de los 50 años una detección de sangre oculta en heces anual y/o  sigmoidoscopia cada 5 años, o bien colonoscopia cada 10 años. Si la sangre oculta en heces o la sigmoidoscopia tienen hallazgos patológicos se realizará colonoscopia.

Se deben identificar como pacientes de alto riesgo. Se le realizará una colonoscopia cada 5 años, empezando desde los 40 a aquellos que tienen  2 o más familiares de primer grado, o bien un solo familiar de primer grado diagnosticado con menos de 60 años; en caso de contar con un solo familiar de primer grado diagnosticado con más de 60 años o bien 2 o más familiares de segundo grado, se realizará el mismo protocolo que en pacientes de población general pero empezando a los 40 años. En caso de que tengan  un único familiar de segundo grado o uno o más familiares de tercer grado, se aplicará el mismo protocolo que en pacientes de riesgo medio, empezando el cribado a los 50 años. En estos casos es muy frecuente recomendar el estudio genético.

Manifestaciones clínicas

Muchos casos de cáncer colorrectal no presentan síntomas. Si hay síntomas, lo siguiente puede indicar este tipo de cáncer:

  • Sensibilidad y dolor en la parte baja del abdomen.
  • Sangre en heces.
  • Diarrea o estreñimiento frecuentes u otros cambios en las características de las
  • Heces delgadas.
  • Pérdida de peso sin ninguna razón evidente.

Diagnóstico

  1. Historia clínica y exploración física: Como en cualquier enfermedad, habitualmente la historia clínica y la exploración física son las dos actuaciones médicas que se realizan en primer lugar.
  2. Analítica: El hemograma aportará información sobre si existe anemia. La bioquímica sanguínea puede orientar sobre la función de órganos como el hígado o el riñón.
  3. Marcadores tumorales: Son unas determinaciones que miden el nivel de ciertas proteínas en la sangre. El antígeno carcinoembrionario (CEA) y el CA 19.9 son los más utilizados. Son análisis orientativos, pero no diagnósticos, porque:
  • Los marcadores tumorales pueden ser normales y existir un cáncer, por lo tanto, no todos los cánceres produce elevación de marcadores.
  • Los marcadores tumorales pueden estar elevados y no existir un cáncer, por lo que la elevación de marcadores por causas benignas o no tumorales.
  1. Colonoscopia: La endoscopia consiste en la introducción de un aparato (= endoscopio) que tiene una luz al final y que permite visualizar el interior del colon y recto. Tiene una pinza en su extremo interno con la que se pueden tomar biopsias. Puede resecar pólipos si no son muy grandes.
  2. Exploraciones radiológicas: Para diagnosticar el cáncer colorrectal y/o estudiar su nivel de extensión por el cuerpo, se pueden realizar diferentes exploraciones radiológicas. No es obligatorio que se realicen todas, ya que algunas pueden ser sustituidas por otras pruebas.
  • Rx simple de abdomen: Es fácil de realizar y puede aportar información sobre si existe obstrucción intestinal. Puede ser sustituida en la mayoría de los casos por un escáner abdominal.
    • Enema opaco: Consiste en la administración de un contraste de bario por el ano. Este contraste “dibuja” el interior del colon y recto. Puede detectar lesiones, siempre que tengan un tamaño determinado. Si se ha realizado una colonoscopia completa, no es necesario hacer un enema opaco.
  • Ecografía abdominal o abdominopélvica: Se basa en los ultrasonidos. Es útil para estudiar el hígado, saber si hay líquido libre en el abdomen, detectar masas en el abdomen o la pelvis, etc
  • Tomografía abdominal-pélvico: Es una prueba radiológica que ofrece muchos datos sobre el cáncer colorrectal: su extensión local, si existen metástasis en el hígado, si hay ascitis, etc.
  • Resonancia magnética abdominal: Es una técnica diferente al CT, que se suele hacer cuando existen hallazgos en el escáner que precisan exploraciones complementarias.
  • Ecografía endoscópica: Consiste en un endoscopio que tiene también un transmisor de ultrasonidos para hacer una ecografía. Es de gran utilidad para la clasificación del cáncer de recto.
  • Tomografía de emisión de positrones (PET): Es una prueba de Medicina Nuclear, que consiste en inyectar un líquido marcado con una sustancia específica y medir la emisión de unas partículas llamadas positrones. Da una visión global del cuerpo.
  • Estudios moleculares:

– Mutaciones en KRAS, NRAS y BRAF: determina alteraciones (mutaciones) en los genes que determinan la producción de algunas proteínas que se encargan de comunicar señales entre la membrana y el núcleo celular (KRAS, NRAS y BRAF). Tienen utilidad para selección de tratamiento solamente en los pacientes que tienen enfermedad diseminada (estadío IV), por lo que se determina únicamente en los pacientes en los que se diagnostican metástasis a distancia.

– Estabilidad/Inestabilidad de microsatélites: estudia las proteínas que se encargan de corregir los errores que puedan surgir en  el copiado del ADN. Se determinará en la muestra inicial de anatomía patológica en todos los pacientes con carcinoma colorrectal. Tiene implicaciones diagnósticas (posibilidad de diagnóstico de Sindrome de Lynch), pronósticas y terapéuticas.

Tipos de cáncer de colon

La práctica totalidad de células del cáncer colorrectal son tipo Adenocarcinoma; es decir células que se originan en la superficie epitelial del colon o el recto. Las instrucciones que regulan el crecimiento y comportamiento de las células están guardadas en estructuras del núcleo de las células llamadas genes.  Los tumores se pueden producir por cambios en los genes, llamados mutaciones, que ocasionan un crecimiento no controlado de las células. En el cáncer de colon estas mutaciones pueden estar presentes ya en las células normales en el momento del nacimiento, en cuyo caso estaremos frente a una enfermedad hereditaria o, como en la mayoría de los casos, pueden sufrir los cambios posteriormente. Cuando los genes de las células del colon presentan dichos cambios crecen más rápido que las células normales y viven más tiempo, por lo que se acumulan formando una masa que, en oncología, se llama Tumor Primario. En caso de que el tumor no reciba tratamiento tendrá la capacidad de invadir progresivamente la profundidad de la pared del colon. Finalmente, las células tumorales tienen la capacidad de abandonar el colon para dirigirse a los ganglios regionales inicialmente y, posteriormente, a  otros órganos en un proceso llamado Metástasis, ya sea a través de los vasos sanguíneos o el tejido linfático.

Factores pronósticos

En todos los pacientes diagnosticados de cáncer colorrectal el principal factor pronóstico es el Estadiaje TNM, que sistematiza y grupa el proceso de desarrollo del  cáncer de colon en los siguientes estadíos:

  • Estadio 0: cáncer muy incipiente en la capa más interna del intestino; no es un tumor invasivo.
  • Estadio I: el cáncer está en las capas internas del colon (epitelio y muscularis propia) y no ha afectado los ganglios linfáticos.
  • Estadio II: el cáncer se ha diseminado a través de la pared muscular del colon (llega y sobrepasa la subserosa), aunque no se ha diseminado a los ganglios linfáticos.
  • Estadio III: el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos.
  • Estadio IV: el cáncer se ha diseminado a otros órganos por fuera del colon.

El pronóstico de los pacientes con cáncer de colon se relaciona directamente con su supervivencia a los 5 años, que varía del 50 al 90% en relación con su estadío al diagnóstico; es decir, mientras que el 80-90% de los pacientes con estadío I y II están vivos a los 5 años, los pacientes que tienen afectación ganglionar regional (estadío III) tienen una supervivencia de 40 a 70%  en ese mismo periodo de tiempo. Los pacientes con peor pronóstico son aquellos que se diagnostican en estadío IV, permaneciendo vivos a los 5 años el 11% de ellos, con una supervivencia  media es de 1 a 2 años, que a su vez depende de la localización de las metástasis (por ejemplo si son exclusivamente hepáticas, con 3 o menos nódulos que no sobrepasan los 5cm de tamaño la supervivencia se eleva a 40-50% a los 5 años), el estado general (buen estado general es de buen pronóstico) y los niveles de LDH (LDH elevada implica mal pronóstico por ser un marcador indirecto de carga de enfermedad).

En pacientes con neoplasia localizada, sin afectación ganglionar y correctamente resecada, los siguientes factores de mal pronóstico pueden ayudar a decidir administrar quimioterapia adyuvante: invasión vasculo-linfática, invasión vascular venosa, invasión perineural, elevación prequirúrgica del marcador tumoral CEA y que la enfermedad debute con obstrucción intestinal.  Las plataformas moleculares (por ejemplo Oncotype) también pueden ayudar a tomar la decisión  de quimioterapia adyuvante en pacientes sin afectación ganglionar.

Tratamiento

El tratamiento depende de muchos factores, como el estadio en el que se encuentre el cáncer. Los tratamientos pueden incluir:

  • Cirugía para extirpar el tumor
  • Quimioterapia
  • Radioterapia
  • Terapia dirigida o antidiana
  • Cirugía

El cáncer de colon en estadio 0 se puede tratar extirpando el tumor. Esto a menudo se hace mediante una colonoscopia. Para el cáncer en estadios I, II y III, es necesario realizar una cirugía mayor para extirpar la parte del colon que tiene el cáncer. Esta cirugía se denomina resección del colon (colectomía).

Quimioterapia

Casi todas las personas con cáncer de colon en estadio III reciben quimioterapia después de la cirugía durante 6 a 8 meses. Esto se denomina quimioterapia complementaria. A pesar de que se extirpó el tumor, se suministra quimioterapia para tratar cualquier célula cancerígena restante.

La quimioterapia también se utiliza para mejorar los síntomas y prolongar la supervivencia en personas con cáncer de colon en estadio IV.

Usted puede recibir solo 1 tipo de medicamento o una combinación de estos.

Radiación

La radioterapia se utiliza algunas veces para el cáncer de colon. Por lo regular, se emplea en combinación con quimioterapia para personas con cáncer rectal en estadio III antes de la cirugía

Terapia dirigida

El tratamiento dirigido se concentra en objetivos (moléculas) específicos en las células cancerígenas (Anticuerpo monoclonal, antiangiogénico, antiEGFR…). Estos objetivos influyen en la forma en la que las células cancerosas crecen y sobreviven. Usando estos objetivos, el medicamento incapacita a las células cancerosas de manera que no se puedan diseminar. La terapia dirigida puede suministrarse en forma de pastillas o puede inyectarse en una vena.

Seguimiento tras el tratamiento de cáncer de colon

Los pacientes con cáncer de colon resecado se realizarán seguimiento en el servicio de oncología médica hasta los 5 o 10 años, en función del estadío de la enfermedad. En general a todos los pacientes se les realizará 1 colonoscopia al año de la colonoscopia del diagnóstico; se realizará al finalizar la quimioterapia adyuvante (o a los 6 meses) en los casos en que la colonoscopia inicial no fue completa. En caso de que la colonoscopia se muestren pólipos se realizará una anualmente; en caso de que no muestre pólipos se realizará cada 2 años. En los controles se realizará también analítica y estudios de imagen a seleccionar según el estadiaje inicial de la enfermedad.

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