Tipos de cancer

Tumor de estómago

By 13 junio, 2017 No Comments

Definición

El estómago es un órgano ubicado  en la zona superior del abdomen, que forma parte del sistema digestivo. Los alimentos avanzan desde la garganta hasta el estómago a través de un tubo hueco y muscular que se llama esófago. Después de abandonar el estómago, los alimentos parcialmente digeridos ingresan al intestino delgado y luego al intestino grueso.

La pared del estómago está compuesta por tres capas de tejido: la capa mucosa (capa más interna), la capa muscularis (capa media) y la capa serosa (capa externa). La mayoría de los cánceres de estómago se origina en las células que revisten la capa mucosa y se disemina a las capas externas a medida que crece.

Epidemiología

Esta neoplasia es poco frecuente en los países de Europa, siendo el quinto tumor en frecuencia en el mundo a expensas de otras latitudes (Asia, Sudamérica y algunos países de Europa del Este). En España, el año 2012,  se han diagnosticado 7810 casos de neoplasia gástrica y han fallecido 5389 pacientes con este diagnóstico.

Es menos frecuente en mujeres que en varones, el riego de presentarla aumenta a partir de la quinta década de vida (en Estados Unidos la edad promedio al diagnóstico de esta neoplasia son 69 años). El riesgo de padecer este tumor es de 1 de cada 111 personas a lo largo de su vida.

Factores de riesgo

Cualquier evento que aumenta el riesgo de contraer una enfermedad se llama factor de riesgo. Tener un factor de riesgo no significa que se va a contraer cáncer. Los factores de riesgo para el cáncer de estómago incluyen los siguientes aspectos:

Presentar alguna de las siguientes afecciones:

  • Infección del estómago por Helicobacter pylori (H. pylori).
  • Gastritis crónica (inflamación del estómago).
  • Anemia perniciosa.
  •  Metaplasia intestinal (afección por la que el revestimiento normal del estómago es reemplazado por las células que revisten los intestinos).
  • Poliposis adenomatosa familiar (FAP) o pólipos gástricos.
  • Tener una alimentación con alto contenido de sal, alimentos ahumados, y pocas frutas y verduras. Comer alimentos que no se prepararon o almacenaron correctamente.
  • Tener edad avanzada o ser varón.
  • Fumar cigarrillos.
  • Tener uno de los padres o hermanos que padecieron de cáncer de estómago.

Screening o cribado

El screening o cribado es la búsqueda de una neoplasia antes de que el paciente tenga algún síntoma. El cribado, teóricamente, ayuda a detectar los tumores en un estadío temprano y, por lo tanto, puede ser más fácil su manejo.

Estudios en países de alta prevalencia de neoplasia gástrica han demostrado que programas masivos de secreening (con endoscopía digestiva alta) disminuyen la mortalidad por esta neoplasia a muy alto costo. En los países de baja prevalencia la recomendación es que se debe realizar tamizaje selectivo, es decir endoscopia digestiva alta a los pacientes (principalmente mayores de 40 años) que presenten epigastralgia (dolor en la zona abdominal superior y central) de más de 15 días o asocien síntomas clínicos de sospecha; durante dicha endoscopia se recomienda buscar y biopsiar lesiones sugestivas de infección por H. pylori. Pacientes que han sido gastrectomizados (que se les ha extraído el estómago) hace más de 15 años o que tengan un familiar de primer grado con este tumor también deberían ser sometidos a una valoración a través de endoscopia digestiva alta.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas del cáncer de estómago inespecíficos, es decir que pueden ser comunes al cáncer de estómago y otras afecciones no tumorales o incluso banales.

En los estadios tempranos, el cáncer de estómago puede presentar sensación de indigestión e incomodidad estomacal, sensación de hinchazón después de comer,  Náuseas suaves, Pérdida del apetito y acidez estomacal.

En los estadios más avanzados del cáncer de estómago se pueden presentar los siguientes signos y síntomas: Sangre en las heces, Vómitos, Pérdida de peso sin razón conocida, Dolor de estómago, Ictericia (color amarillento de los ojos y la piel), Ascitis (acumulación de líquidos en el abdomen), Problema para tragar.

Diagnóstico

Existen varias pruebas diagnósticas que nos pueden ayudar en el diagnóstico de este tumor:

  • Examen físico y antecedentes: examen del cuerpo está orientado a detectar signos generales de salud, incluido el control de signos de enfermedad, como bultos o cualquier otro hallazgo que parezca inusual. También se anotan los antecedentes de los hábitos de salud del paciente, así como los antecedentes médicos de sus enfermedades y tratamientos anteriores.
  • Estudio bioquímico de la sangre : procedimiento mediante el cual se examina una muestra de sangre para medir las cantidades de ciertas sustancias liberadas a la misma por órganos y tejidos en el cuerpo. Una cantidad anormal (más alta o baja de lo normal) de una sustancia puede ser un signo de enfermedad (por ejemplo la hemoglobina baja).
  • Antígeno carcinoembrionario (CEA): esta sustancia es liberada al torrente sanguíneo por parte de las células cancerosas y las células normales. Cuando se encuentra en cantidades mayores a las normales, puede indicar la presencia de cáncer gástrico o de otras afecciones tumorales, aunque también hay enfermedades no tumorales que ocasionan su elevación.
  • Endoscopia digestiva alta (o gastroscopia): procedimiento que se utiliza para observar el interior del esófago, el estómago y el duodeno (primera parte del intestino delgado) a fin de verificar si hay zonas anormales. Se introduce un endoscopio (un tubo delgado con una luz) en el esófago a través de la boca y la garganta.
  • Biopsia: extracción de células o tejidos para estudio al microscopio a fin de determinar la presencia de signos de cáncer. Generalmente la biopsia del estómago se realiza durante la endoscopia.
  • Ecografía endoscópica (EE): procedimiento para el que se introduce un endoscopio en el cuerpo (en este caso endoscopia digestiva alta), que en su parte distante tiene una sonda que hace rebotar ondas sonoras de alta energía (ultrasónicas) en los tejidos o los órganos internos y crear ecos. Los ecos forman una imagen de los tejidos del cuerpo llamada ecografía y nos ayuda a determinar la profundidad del tumor en la pared del estómago.
  • Tomografía axial computarizada: procedimiento mediante el cual se toma una serie de imágenes detalladas del interior del cuerpo, desde ángulos diferentes. Las imágenes son creadas por una computadora conectada a una máquina de rayos X. Se inyecta un tinte en una vena o se ingiere, a fin de que los órganos o los tejidos se destaquen de forma más clara. Este procedimiento también se llama tomografía computada, tomografía computarizada o tomografía axial computarizada.
  • Tomografía por emisión de positrones (PET): procedimiento para encontrar células de tumores malignos en el cuerpo. Se inyecta en una vena una cantidad pequeña de glucosa (azúcar) radiactiva. El escáner PET rota alrededor del cuerpo y toma una imagen de los lugares del cuerpo que absorben la glucosa. Las células de tumores malignos tienen aspecto más brillante en la imagen porque son más activas y absorben más glucosa que las células normales. Las exploraciones PET o TC se pueden llevar a cabo al mismo tiempo y se llama PET-TC.
  • HER2: la muestra de tejido se puede examinar para medir cuantos genes HER2 hay y la cantidad de proteína HER2 que se produce. Si se encuentran más genes HER2 o concentraciones de la proteína HER2 más altas de lo normal, se le llama cáncer HER2 positivo. El cáncer de estómago HER2 positivo se puede tratar con un medicamente de tipo anticuerpo monoclonal que actúa especificamente sobre la proteína HER2.

Tipos

La práctica totalidad (95%) de las neoplasias gástricas son de un tipo de célula llamada adenocarcinoma, que se origina de las células de la mucosa (la parte más interna de la pared del estómago). Las instrucciones que regulan el crecimiento y comportamiento de las células están guardadas en estructuras del núcleo de la célula llamadas genes.  Los tumores se pueden producir por cambios en los genes, llamados mutaciones, que ocasionan un crecimiento no controlado de las células. Cuando los genes de las células de la próstata sufren dichos cambios crecen más rápido que las células normales y viven más tiempo, por lo que se acumulan formando una masa que, en oncología, se llama Tumor Primario. En caso de que el tumor no reciba tratamiento tendrá la capacidad de atravesar la serosa (capa externa del estómago) e invadir los tejidos cercanos. Finalmente, las células tumorales tienen la capacidad de abandonar el estómago a través de los vasos linfáticos hacia los ganglios regionales (perigástricos), o a distancia a través del mismo mecanismo o a través de los vasos sanguíneos.

Existen dos subtipos principales de adenocarcinoma, el intestinal y el difuso, basado en hallazgos de los patológos en la biopsia. Estos subtipos tienes diferencias teóricas en cuanto a pronóstico y frecuencia de presentación en zonas geográficas pero no influyen de manera determinante en el manejo de los pacientes.  Existen otros tipos menos frecuentes de adenocarcinoma gástrico: carcinoma indiferenciado, carcinoma epidermoide, carcinoma de células pequeñas y otras variantes.

En el estómago se pueden desarrollar también tumores infrecuentes que no son adenocarcinomas, como los linfomas, los melanomas, los sarcomas, el tumor estromal gastrointestinal, entre otros. En este resumen no se aborda el manejo de estos tumores.

Factores pronósticos

El pronóstico (probabilidad de recuperación) y las opciones de tratamiento dependen de los siguientes aspectos:

  • Estadio del tumor: se valora a través del sistema de clasificación TNM, que está orientado a comunicar de forma organizada la localización de las células tumorales en su trayecto desde el tumor primario (el tumor localizado en el estómago=T) hasta las metástasis (=M), pasando por los ganglios regionales (=N). Mientras mayor el estadío del paciente es menor la posibilidad de curación y la tiempo de supervivencia (por probabilidad estadística).
    • Estadio 0 (carcinoma in situ): En el estadio 0, se encuentran células anormales en el interior del revestimiento de la mucosa (la capa más profunda de la pared del estómago). También se llama carcinoma in situ.
    • Estadio I: el cáncer se encuentra en la mucosa. En el estadío IA ha llegado solo hasta la submucosa (capa de tejido cerca de la mucosa) de la pared del estómago.  En el estadío IB se encuentra también en 1 o 2 ganglios linfáticos cerca del tumor; o ha llegado a la capa muscular.
    • Estadio II: el tumor ha invadido más profundamente la pared del estómago, llegando hasta la subserosa (IIA), o ha llegado a la capa muscular con 1-2 ganglios afectados cerca del tumor (IIA), o se ha mantenido en la capa submucosa con mayor afectación de los ganglios (3-6 ganglios cerca del tumor). Si además de la subserosa el tumor también ha invadido 1-2 ganglios ganglios, o además de haber llegado a la capa muscular tiene 3-6 ganglios afectados, o se ha mantenido en la submucosa pero con 7 o más ganglios afectados estaremos en el estadío IIB.
    • Estadío III: en este estadío los tumores han invadido más profundamente y/o han tenido la capacidad de llegar a mayor cantidad de ganglios regionales. Se considerará que el tumor está en estadío IIIA si ha llegado a la capa más externa de la pared gástrica (la serosa) y a 1-2 ganglios cerca del tumor, o a la subserosa y a 3-6 ganglios o a la capa muscular y tiene además 7 o más ganglios afectados.  En el estadío IIIB el tumor ha traspasado la pared gástrica e invade órganos cercanos (bazo, colon transverso, hígado, diafragma, páncreas, intestino delgado) y 1-2 ganglios linfáticos, o invade la serosa y 3 a 6 ganglios linfáticos regionales, o la subserosa y más de 7 ganglios linfáticos cerca del tumor. El estadío IIIC significa que el órgano agfecta a 3 o más ganglios además de afectar órganos perigástricos o afecta a la serosa y 7 ganglios linfáticos cerca del tumor.
    • Estadio IV: el cáncer se ha diseminado a partes distantes del cuerpo.
  • El estado general de salud del paciente. En oncología está demostrado que los pacientes con mal estado general tienen menos tiempo de supervivencia, además de condicionar limitación de la intensidad del tratamiento.

Tratamiento

Hay diferentes tipos de tratamiento disponibles para los pacientes afectos de neoplasia gástrica. Algunos tratamientos son estándar (el tratamiento actualmente usado) y otros se encuentran en evaluación en ensayos clínicos. La decisión del tipo de tratamiento que cada paciente requiere una valoración especializada en el que influye el estadío de la enfermedad, el estado general del paciente y sus comorbilidades (antecedentes patológicos no oncológicos), así como el tipo de tumor, incluyendo la valoración del HER2.

Se utilizan cinco tipos de tratamiento estándar:

  • Cirugía: Se pueden utilizar los siguientes tipos de cirugía:
    • Gastrectomía subtotal: extirpación de la parte del estómago que contiene cáncer, los ganglios linfáticos cercanos, y partes de otros tejidos y órganos cercanos al tumor, como por ejemplo el bazo.
    • Gastrectomía total: extirpación de todo el estómago, los ganglios linfáticos cercanos y partes del esófago, el intestino delgado y otros tejidos cercanos al tumor. Se puede extirpar el bazo. El esófago se conecta con el intestino delgado de manera que el paciente pueda continuar comiendo.
    • Tratamiento paliativo: Si el tumor obstruye el paso de alimentos por el el estómago, pero el cáncer no se puede extirpar, se pueden utilizar los siguientes procedimientos: colocación de una endoprótesis endoluminal (tubo delgado expansible para mantener abierto un pasaje), terapia láser endoluminal (el láser es un haz de luz intensa que puede utilizarse como un cuchillo), gastroyeyunostomía (conecta el estómago con el yeyuno para permitir que los alimentos y las medicinas pasen desde el estómago hacia el intestino delgado).
  • Quimioterapia: La quimioterapia es un tratamiento del cáncer que utiliza medicamentos para impedir el crecimiento de células cancerosas, mediante su destrucción o evitando su multiplicación. Cuando la quimioterapia se administra oralmente o se inyecta en una vena, los medicamentos ingresan al torrente sanguíneo y pueden afectar a células cancerosas en todo el cuerpo (quimioterapia sistémica). Cuando la quimioterapia se coloca directamente en la columna vertebral, un órgano o una cavidad corporal como el abdomen, los medicamentos afectan principalmente las células cancerosas de esas áreas (quimioterapia regional). La forma en que se administra la quimioterapia depende del tipo y el estadio del cáncer que se está tratando.
  • Radioterapia:  La radioterapia es un tratamiento del cáncer que utiliza rayos X de alta energía u otros tipos de radiación para destruir células cancerosas o impedir que crezcan. Hay dos tipos de radioterapia. La radioterapia externa utiliza una máquina externa al cuerpo para enviar radiación hacia el cáncer. La radioterapia interna utiliza una sustancia radioactiva sellada en agujas, semillas, cables o catéteres que se colocan directamente en el cáncer o cerca del mismo. La forma en que se administra la radioterapia depende del tipo y el estadio del cáncer que se está tratando.
  • Quimiorradioterapia: es la combinación de quimioterapia con radioterapia para aumentar los efectos de ambas. El tratamiento de quimiorradiación que se administra después de la cirugía para disminuir el riesgo de que el cáncer vuelva se llama terapia adyuvante. Está en estudio la quimiorradiación que se administra antes de la cirugía para reducir el tumor (terapia neoadyuvante).
  • Terapia dirigida: La terapia dirigida es un tipo de tratamiento para el que se usan medicamentos u otras sustancias para identificar y atacar células específicas sin dañar las células normales. La terapia con anticuerpos monoclonales es un tipo de terapia dirigida que se usa para el tratamiento del cáncer de estómago. Para la terapia con anticuerpos monoclonales se usan anticueros producidos en el laboratorio a partir de un tipo único de célula del sistema inmunitario. Estos anticuerpos pueden identificar sustancias en las células cancerosas, o en células normales que pueden ayudar a crecer a las células cancerosas. Los anticuerpos se unen a las sustancias y destruyen las células cancerosas, bloquean su crecimiento o impiden que se diseminen. Los anticuerpos monoclonales se administran por infusión. Se pueden usar solos o para trasportar medicamentos, toxinas o material radiactivo directamente hasta las células cancerosas. Para el tratamiento del cáncer de estómago en estadio IV y el cáncer de estómago que ha recaído y es metastásico, se pueden administrar anticuerpos monoclonales como el trastuzumab o el ramucirumab. El trastuzumab bloquea el efecto del factor de crecimiento de la proteína HER2, el cual envía señales de crecimiento a las células de cáncer de estómago. El ramucirumab bloquea el efecto de la proteína VEGF y puede prevenir el crecimiento de vasos sanguíneos nuevos que los tumores necesitan para crecer.

Seguimiento

El paciente con neoplasia gástrica, tras manejo curativo, es valorado cada 3 – 6 meses los primeros 2 años, dependiendo del estadío inicial. A partir del tercer año el seguimiento es semestral hasta los 5 años y posteriormente se individualiza en función a cada caso.  En cada valoración se realiza valoración médica (entrevista al paciente y examen físico), analítica completa (con o sin marcadores tumorales) y estudio de imágenes (no necesariamente en cada visita). Anualmente se realiza endoscopia digestiva alta.  En los pacientes con estadío IV el seguimiento será más frecuente e individualizado en base al tratamiento que el paciente está realizando.

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