Tipos de cancer

Tumor de ovario

By 13 junio, 2017 No Comments

Epidemiología

El cáncer de ovario es el sexto tumor más frecuente entre las mujeres y el segundo tumor ginecológico más frecuente con aproximadamente 205.000 nuevos casos al año en todo el mundo. Representa entre el 4 y el 5% de los tumores femeninos.

A pesar de que en España no disponemos de un sistema nacional de registro de tumores para conocer las cifras exactas de esta enfermedad, se estima que se diagnostican en España unos 3.300 casos anuales lo que representa el 5,1% de los cánceres entre las mujeres, por detrás de los tumores de mama, colorrectales y de endometrio.

Es un tumor propio de las edades medias de la vida. La mayoría de los casos se diagnostican entre los 55 y los 75 años, pero no es infrecuente diagnosticar tumores de origen ovárico en pacientes <55 años.

Hay varios tipos histológicos de cáncer de ovario. Los más frecuentes son los carcinomas serosos (32%), los adenocarcinomas (20%) y los carcinomas mucinosos (12%). Los tumores germinales sólo representan el 2% de los tumores, pero son éstos precisamente los que se diagnostican en las más jóvenes, los que mejor responden a los tratamientos y por lo tanto, los que mejor supervivencia tienen. En países en vías de desarrollo, los tumores germinales representan hasta el 18-20% del total.

No existe actualmente ningún método eficaz que facilite el diagnóstico precoz, por lo que hasta el 75% de los casos se presentan en fases avanzadas.

Factores de riesgo

Alrededor de un 90-95% de los diagnósticos de tumores de ovario son casos esporádicos. Hay  un 5 y un 10% de los tumores de ovario se atribuyen a factores genéticos heredados, entre ellos cabe destacar la mutación germinal en BRCA1 o BRCA2 que aumentan el riesgo de padecer tumores de ovario en las pacientes portadoras.

Los tratamientos hormonales previos también son un importante factor a tener en cuenta. Los anticonceptivos orales (OC) protegen contra esta enfermedad (se estima hasta un 50% menos de incidencia en aquellas mujeres que han tomado anticonceptivos 5 o más años). No obstante, no se recomienda en ningún modo considerar la toma de anticonceptivos como quimioprevención frente al cáncer de ovario, ya que su uso prolongado puede aumentar el riesgo de padecer otras patologías como por ejemplo las cardiovasculares.

La terapia hormonal sustitutiva  (THS) administrada durante la menopausia parece que aumenta el riesgo.  Los datos son aún contradictorios en aquellas mujeres que han recibido tratamientos para aumentar la fertilidad.

Otros factores de riesgo son la ausencia de embarazos y el sobrepeso. Según estudios recientes, el tabaquismo también  aumenta el riesgo de padecerlo.

Los embarazos y la lactancia protegen del cáncer de ovario, y en menor medida también son protectores el ejercicio moderado y seguir una dieta pobre en grasas animales y rica en frutas y vegetales, especialmente los que contienen carotenoides y fitoestrógenos.

Diagnóstico precoz

No existe actualmente ningún método eficaz que facilite el diagnóstico precoz, por este motivo desafortunadamente hasta el 75% de los casos se diagnostican en fases avanzadas de la enfermedad.

En el momento actual no existen pruebas que cumplan los requisitos necesarios en la población general, para ser consideradas como de diagnóstico precoz del cáncer de ovario. No obstante, las líneas de investigación para conseguirlas no cesan.

Actualmente, se llevan a cabo estudios de screening en poblaciones en las que existe un alto riesgo de desarrollo de la enfermedad, como es el caso de las mujeres portadoras de alteraciones germinales a nivel de BRCA1 o BRCA2.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas suelen ser  generalmente inespecíficos, pueden producir confusión con los síntomas que se producen por trastornos digestivos menores o por alteraciones ginecológicas benignas como endometriosis u ovarios poliquísticos. Lo más importante es que la sintomatología perdure durante semanas o meses.

Los síntomas más frecuentes pueden ser:

  • Hinchazón o aumento del diámetro abdominal.
  • Dolor pélvico o abdominal persistente.
  • Dificultad para comer o sensación de plenitud precoz.
  • Pérdida de peso
  • Anorexia

Otros síntomas menos frecuentes pueden ser:

  • Cambios en el hábito intestinal (estreñimiento o diarrea) o aparición de náuseas y/o vómitos.
  • Dolor de espalda sin causa conocida que empeora progresivamente.
  • Sangrado vaginal y alteraciones del ciclo menstrual.
  • Sensación de ocupación abdominal o palpación de masa abdominal.

Diagnóstico

En la mayoría de las ocasiones el cáncer de ovario se diagnostica en estadios avanzados, por lo que la paciente acude a la consulta por presentar algún síntoma.

Es fundamental realizar en primer lugar una historia clínica completa investigando sobre los antecedentes familiares, antecedentes personales y los síntomas relacionados. Posteriormente, el muy importante realizar  una exploración física y ginecológica completa. Dicha exploración se debe complementar de una ecografía abdominal y/o transvaginal que permite conocer la extensión en profundidad del tumor y la afectación de otras estructuras adyacentes.

Con la ecografía, el diagnostico de malignidad se sospecha ante masas mayores de 6 cm de diámetro. Las masas mayores de 10 cm de diámetro son a menudo benignas. La bilateralidad también sugiere malignidad. Los hallazgos morfológicos que sugieren malignidad son áreas sólidas, áreas sólidas con líquido en su interior (que pueden indicar necrosis) y masas quísticas complejas. Las masas quísticas complejas contienen papilas o proyecciones nodulares sólidas, septos o tabiques mayores de 3 mm de grosor y son frecuentemente multiloculares.

Para conocer el estado general de la paciente y complementar el estudio se puede realizar una analítica completa y marcador serológico (antígeno CA125) que se puede encontrar elevado en el 70-80% de los casos con una elevada sensiblidad pero una especificidad baja.

Finalmente, se llevará a cabo un estudio de extensión para descartar la presencia de metástasis a distancia, siendo la tomografía axial computarizada (TAC o scanner) torácica y abdomino-pélvico la de elección.

Cuando existe una sospecha de  tumor maligno de ovario la prueba diagnóstica por excelencia es la realización de una laparoscopia exploradora. Este procedimiento, se debe realizar siempre  para poder realizar una biopsia y confirmar el diagnóstico histológico. Así mismo, en este procedimiento también se puede determinar de forma objetiva la extensión de la enfermedad y poder decidir si la paciente es candidata a realizar cirugía de estadificación óptima o no.

Después de todo el estudio, tendremos la enfermedad perfectamente estadificada. El cáncer de ovario se clasifica su extensión según los estadios FIGO 2014.

IA Tumor limitado a 1 ovario, cápsula intacta, no tumor superficial. Citología de líquido peritoneal negativa.
IB Tumor invade los dos ovarios con la cápsula intacta, no infiltración superficial. Citología de líquido peritoneal negativa.
IC1 Rotura de la cápsula en la cirugía.
IC2 Capsula rota antes de la cirugía o infiltración superficial de la cápsula.
IC3 Citología de líquido peritoneal positiva.
IIA Extensión o implantes en el útero o trompas.
IIB Extensión a otras estructuras pélvicas.
IIIA1 Ganglios retroperitoneales positivos.
IIIA2 Implantes microscópicos extrapélvicos +/- ganglios retroperitoneales positivos.
IIIB Implantes macroscópicos extrapélvicos <2cm +/- afectación de ganglios retroperitoneales. Afectación de la cápsula hepática o esplénica.
IIIC Implantes macroscópicos extrapélvicos >2cm +/- afectación de ganglios retroperitoneales. Afectación de cápsula hepática o esplénica.
IVA Citología pleural positiva.
IVB Afectación hepática, esplénica, metástasis a órganos extraabdominales (incluidos ganglios inguinales).

Tipos

Los diferentes tipos de cáncer de ovario reciben los nombres de las células de las que derivan.

Aunque su clasificación es muy compleja, los dos grupos más importantes son los tumores epiteliales (90% de los casos) y los tumores de células germinales (10% de los casos).

Tumores epiteliales 

  • Tumores serosos corresponden al 90% de los tumores de origen ovárico y se pueden clasificar en 2 subgrupos:
    • Tumores serosos de alto grado (90%): Tumores que se diagnostican en edades medias 55-65 años siéndo de rápido crecimiento pero son muy sensibles a los tratamientos de quimioterapia.
    • Tumores seroso de bajo grado (10%): Tumores que se diagnostican en edades más jóvenes 45-55años su crecimiento es más lent pero su sensiblidad al tratamiento de quimioterapia es menor.
  • Tumores endometrioides: Representan el 15% de los tumores y en la mitad de los casos son bilaterales. Se clasifican en 3 grupos según el grado histológico (GH1, GH2, GH3). El grado histológico está en relación al parecido que poseen las células tumorales con respecto a las células normales del ovario, e indican la velocidad con la que el cáncer puede desarrollarse:
  • Tumores de células claras: Correspoden al 5% de los cánceres de ovario. Son bilaterales en el 20-40% de los casos.
  • Tumores mucinosos: representan el 15% de los tumores malignos de ovario. Su nombre deriva de que producen mucina (especie de mucosidad), que se extiende por toda la cavidad peritoneal. Aparecen en mujeres jóvenes, generalmente se diagnostican en estadios precoces.

Si cualquiera de estos tumores presenta una baja malignidad se habla de tumores borderline o límite. Su característica principal es que no invaden la profundidad del ovario. Suelen presentarse en mujeres jóvenes y progresan lentamente considerándose en ocasiones lesiones precursoras de tumores serosos de bajo grado.

Tumores germinales

Aparecen en la segunda o tercera década de la vida. Son tumores muy sensibles a la quimioterapia, y su tratamiento quirúrgico es más conservador que en el caso de los tumores epiteliales. Las variedades más frecuentes son los teratomas y los disgerminomas.

Factores pronósticos

 Hay múltiples factores pronósticos que son fundamentales a la hora de establecer el pronóstico y determinar el tratamiento en una paciente con cáncer de ovario. Entre ellos se encuentran:

  1. Status post cirugía de citorreducción primaria o de intérvalo.
    1. Cirugía óptima (sin enfermedad macroscópica residual)
    2. Cirugía subóptima (con enfermedad macroscópica residual)

 

  1. Estadio FIGO al diagnóstico.
  2. Tipo histológico.
  3. Grado histológico.
  4. Status BRCA 1 o BRCA 2 germinal.
  5. Edad de la paciente.

Tratamiento

Tratamiento quirúrgico

La cirugía en el cáncer de ovario es la prueba diagnóstica y terapéutica más importante. La cirugía de citorredución primaria es absolutamente necesaria para establecer el tipo de tumor, el estadio o fase en que se encuentra la enfermedad. El resultado de la cirugía es el factor pronóstico más importante es cáncer de ovario, ya que obtener una cirugía óptima (sin enfermedad macroscópica residual) impacta en la supervivencia de la paciente.

La técnica quirúrgica utilizada en los cánceres de ovario es un procedimiento largo y prestablecido debido a su doble objetivo (diagnóstico y terapéutico) . Se debe realizar:

  • Doble salpingooforectomía
  • Histerectomía
  • Linfadenectomía pélvica y paraórtica bilateral
  • Se debe examinar toda la cavidad abdominal hasta las cúpulas diafragmáticas con la finalidad de resecar todas las lesiones sospechosas de malignidad.
  • Realizar biopsias peritoneales múltiples.
  • En algunas ocasiones se deben llevar a cabo resecciones intestinales y apendicectomia.

 

En determinadas circunstancias el equipo médico puede valorar la realización de:

Cirugía conservadora: sólo en los casos en que la mujer es joven y desee tener hijos, y el estadio de la enfermedad es muy precoz, puede valorarse la posibilidad de realizar la extirpación de sólo el ovario donde se encuentra la tumoración.

 

Quimioterapia

La quimioterapia es un elemento fundamental en el tratamiento complementario del cáncer de ovario. Los dos tipos de quimioterapia más frecuentemente utilizados en pacientes diagnosticadas de cáncer de ovario son las sales de platino y los taxanos administrado cada 3 semanas. Hay diferentes modalidades de tratamiento que variarán según el resultado de la cirugía de citorreducción primaria.

Tratamiento neoadyuvante.

Si la paciente no es candidata a cirugía de citorreducción primaria por estadio de la enfermedad se debe iniciar el tratamiento de quimioterapia con sales de platino y taxanos vía endovenosa cada 3 semanas y revalorar tras 3 ciclos de tratamiento si la enfermedad es resecable con pruebas de imagen o la realización de nueva laparoscopia.

En caso de que se pueda llevar a cabo la cirugía de intérvalo se deberán completar 3 ciclos adicionales de tratamiento endovenoso.

En caso de que la paciente pueda someterse a cirugía de citorreducción primaria de entrada el tratamiento posterior dependerá del resultado de la cirugía, pudiéndose administrar el tratamiento de quimioterapia vía endovenosa con sales de platino y taxanos cada 3 semanas durante 6 ciclos o intraperitoneal.

Tratamiento intraperitoneal

La quimioterapia Intraperitoneal se administra por medio de un catéter subcutáneo implantado que drena en la cavidad del abdomen, lo que permite un acceso directo al fármaco de la cavidad peritoneal. Se administra de forma concomitante con quimioterapia intravenosa y es una opción de tratamiento en pacientes que han podido ser sometidas a cirugía de citorreducción primaria óptima.

Tratamiento dosis densas

Consiste en administrar la quimioterapia intravenosa a dosis más reducidas y de forma más seguida. Este tratamiento sobretodo es aconsejable para pacientes de edad avanzada que presentan un estado general fràgil, porque la tolerancia es mejor que con el tratamiento estándard trisemanal.

Tratamiento con antiangiogénicos.

El tratamiento anti-angiogénico consiste en administrar fármacos que bloquean el desarrollo de vasos sanguíneos que el tumor necesita para su desarrollo y proliferación.

Uno de estos medicamentos denominado bevacizumab ha pasado todas las fases de investigación y ha sido aprobado por las autoridades europeas para su empleo en asociación a quimioterapia en pacientes con cáncer de ovario epitelial avanzado.

Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y que se administra por vía intravenosa cada 21 días. Su combinación con quimioterapia (paclitaxel y carboplatino) seguido de un periodo de tratamiento con el propio bevacizumab durante unos meses en pacientes con cáncer de ovario avanzado ha mostrado que puede prolongar el tiempo que está la enfermedad controlada y por tanto sin empeoramiento sobretodo en pacientes con estadios IV al diagnóstico o con cirugías de citorreducción subóptimas (enfermedad macroscópica residual).

 

Tratamiento a la recaída

El tratamiento a la recaída dependerá de varios factores, localización de la recidiva/progresión, sintomatología de la paciente  y tiempo transcurrido desde la finalización del tratamiento con platino y la progresión de la enfermedad.

  • PLATINO REFRACTARIAS: Progresión durante el tratamiento o en las 4 semanas posteriores a completar el tratamiento. Este subgrupo de pacientes presentar un peor pronóstico siéndo lo más importante el control de síntomas relacionado con  la enfermedad. Se pueden realizar tratamiento con quimioterapias no basadas en platino.
  • PLATINO RESISTENTES; Progresión desde la última dosis de platino <6 meses. El tratamiento para estas pacientes es realizar tratamiento sin platino siéndo el paclitaxel, doxorrubicina liposomal pegilada, gemcitabina y topotecan los fármacos aprobados.
  • SENSIBILIDAD INTERMEDIA; Progresión desde la última dosis de platino entre 6-12 meses. Estas pacientes pueden realizar tratamiento basados en dobletes de platino.
  • PLATINO SENSIBLE; Progresión >12 meses desde la última dosis de platino. El tratamiento de elección es realizar retratamiento con carboplatino.

 TRATAMIENTO CON INHIBIDORES DE LA ENZIMA PARP

En pacientes portadoras de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 (20%) y afectas de tumor de ovario de tipo seroso-papilar de alto grado, se ha observado un gran beneficio cuando son tratadas con inhibidores de PARP.

Olaparib es, actualmente, el único inhibidor de PARP fármaco aprobado recientemente en Europa para su uso en pacientes con recidivas de cáncer de ovario platino sensible, portadoras de mutaciones de BRCA1 y BRCA2. Olaparib se administra en esta situación, como tratamiento de mantenimiento tras responder a una quimioterapia basada en platinos.

Seguimiento tras el tratamiento

Una vez finalizado el tratamiento es preciso realizar revisiones periódicas para confirmar el estado de la paciente, seguir y controlar los efectos secundarios del tratamiento y realizar un diagnóstico precoz en caso de recidiva o progresión de la enfermedad.   

El riesgo de reaparición de la enfermedad disminuye con el paso del tiempo. Por ello, durante los dos o tres primeros años tras el diagnóstico es aconsejable realizar revisiones cada tres meses. Durante los años 4º y 5º las revisiones pueden espaciarse algo más y se realizan cada seis meses. A partir de 5º año las revisiones pueden hacerse anualmente.

Las pruebas que habitualmente se solicitan en las revisiones periódicas tras la realización de una exploración minuciosa suelen ser las siguientes:

  • Exploración clínica de la paciente, contemplando inspección vaginal, citología, palpación pélvica bimanual con el fin de detectar si la pelvis está ocupada por alguna tumoración.
  • Analítica completa, se determinan parámetros que nos indican el funcionamiento del hígado, del riñón y del resto de órganos.
  • Marcador tumoral CA-125, es una prueba de gran utilidad, que permite al especialista evaluar la evolución de la enfermedad.
  • TC o escáner, permiten visualizar la existencia o evolución de lesiones en la cavidad abdominal.
IOB

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