Tipos de cancer

Tumor de páncreas

By 13 junio, 2017 No Comments

Introducción

El páncreas es un órgano de tipo glandular, es decir produce y aporta hormonas hacia la sangre (páncreas endocrino) o enzimas hacia la luz intestinal (páncreas exocrino), con la finalidad de  ayudar al control de los niveles de azúcar en sangre (insulina y glucagón producidos por el páncreas endocrino) o ayudar el organismo a digerir o absorber alimentos (enzimas producidas por el páncreas exocrino).

Se ubica en la zona superior y posterior del abdomen, dispuesta de forma coronal por detrás del estómago y delante de la columna vertebral. Consta de 3 partes, la cabeza, que se ubica en el extremo derecho, el cuerpo y la cola, ubicada en el extremo izquierdo. El tamaño de un páncreas promedio en la adultez está entre 16 y 20cm de longitud por 4 a 5 cm de altura, pesando unos 70 gramos en el varón y 60 gramos en la mujer.

La presente revisión está dirigida a explicar algunos aspectos relevantes del cáncer de páncreas exocrino. La mayoría de las células del páncreas conforman las glándulas exocrinas y los conductos. Las glándulas exocrinas producen enzimas pancreáticas que se liberan en el intestino para ayudar a que usted digiera los alimentos (especialmente las grasas). Las enzimas son primero liberadas en unos tubos diminutos llamados conductos. Estos conductos se unen para formar conductos mayores que desembocan en el conducto pancreático. El conducto pancreático se une con el colédoco o conducto biliar común (es el conducto que transporta la bilis desde el hígado), y desemboca en el duodeno (la primera parte del intestino delgado) a la altura de la ampolla de Vater.

Epidemiología

El cáncer de páncreas es el noveno tipo de cáncer más frecuente en mujeres y la cuarta causa principal de muerte por cáncer en hombres y mujeres. Se estima que al año se diagnostican 125000 hombres y 108000 mujeres con cáncer de páncreas alrededor del mundo, el 60% de los cuales se describen en países desarrollados, principalmente entre la población negra de Norteamérica, los Maoríes de Nueva Zelanda y las poblaciones del norte de Europa.  En España representa un 2.5% de todos los tumores (unos 4000 casos anuales), una cifra en aumento en desde los años 50.

La tasa de supervivencia a 1 año de las personas con cáncer de páncreas es del 29 %, y la tasa de supervivencia a 5 años es del 7 %.

Factores de riesgo

No se ha identificado una causa exacta del cáncer de páncreas. Es más común en personas que son obesas, tienen una dieta rica en grasas y baja en frutas y verduras, son diabéticos, han estado expuestos a determinados químicos, presentan enfermedades que ocasionan inflamación del páncreas prolongada (pancreatitis crónica) o son fumadores.

Este tumor es ligeramente más común en las mujeres que en los hombres. El riesgo se incrementa con la edad, siendo mayormente diagnosticado a partir de los 65 años. Los antecedentes familiares de esta enfermedad  o el antecedente personal de enfermedades de alto riesgo, como el síndrome de Peutz-Jeghers, también aumentan ligeramente la probabilidad de padecer esta neoplasia.

Screening o cribado

En la actualidad no se disponen de estrategias de cribado del cáncer de páncreas en la población general. En los grupos de alto riesgo (síndrome de Peutz-Jeghers, pancreatitis hereditaria o historia familiar de cáncer de páncreas) la punción de pancreática a través de ecoendoscopia puede permitir identificar tumores en etapas tempranas de su evolución con la finalidad de realizar un tratamiento con intención curativa.

Manifestaciones clínicas

El tumor de páncreas puede no dar ninguna molestia, lo que significa que con frecuencia el cáncer está avanzado cuando se descubre. Cuando presenta síntomas suelen ser inespecíficos e incluyen: diarrea, orina oscura y heces de color arcilla, y debilidad, aumento repentino del nivel de azúcar en la sangre (diabetes secundaria), ictericia (un color amarillo en la piel, las membranas mucosas o las escleróticas de los ojos) y prurito en la piel, inapetencia y pérdida de peso, náuseas y vómitos, dolor o molestia en la parte superior del abdomen.

Diagnóstico

Existen varias pruebas diagnósticas que nos pueden ayudar en el diagnóstico de este tumor:

  • Examen físico y antecedentes: examen del cuerpo está orientado a detectar signos generales de salud, incluido el control de signos de enfermedad, como bultos o cualquier otro hallazgo que parezca inusual. También se anotan los antecedentes de los hábitos de salud del paciente, así como los antecedentes médicos de sus enfermedades y tratamientos anteriores.
  • Estudio bioquímico de la sangre : procedimiento mediante el cual se examina una muestra de sangre para medir las cantidades de ciertas sustancias liberadas a la misma por órganos y tejidos en el cuerpo. Una cantidad anormal (más alta o baja de lo normal) de una sustancia puede ser un signo de enfermedad (por ejemplo la hemoglobina baja).
  • Antígeno carcinoembrionario (CEA) y CA-19-9: estas sustancias son liberadas al torrente sanguíneo por parte de las células cancerosas y algunas células normales. Cuando se encuentra en cantidades mayores a las normales, puede indicar la presencia de cáncer de páncreas o de otras afecciones tumorales, aunque también hay enfermedades no tumorales que ocasionan su elevación.
  • Biopsia: extracción de células o tejidos para estudio al microscopio a fin de determinar la presencia de signos de cáncer. Generalmente la biopsia del páncreas localizado se realiza durante la ecografía endoscopia.
  • Ecografía endoscópica (EE): procedimiento en el que se introduce un endoscopio en el cuerpo (en este caso endoscopia digestiva alta), que en su parte distante tiene una sonda que hace rebotar ondas sonoras de alta energía (ultrasónicas) en los tejidos o los órganos internos y crear ecos. Los ecos forman una imagen de los tejidos del cuerpo llamada ecografía y, en vista de que el páncreas se encuentra por detrás del estómnago nos ayuda a determinar la presencia del tumor y biopsiarlo.
  • Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): procedimiento en el que se introduce un endoscopio especial en el cuerpo (a través de endoscopia digestiva alta) que llega hasta la zona de drenaje de la vía biliar en el duodeno y se introduce en la vía biliar para estudiarla y, en algunos casos, realizar un procedimiento diagnóstico o terapéutico adicional.
  • Tomografía axial computarizada  TAC: procedimiento mediante el cual se toma una serie de imágenes detalladas del interior del cuerpo, desde ángulos diferentes. Las imágenes son creadas por una computadora conectada a una máquina de rayos X. Se inyecta un tinte/contraste  en una vena o se ingiere, a fin de que los órganos o los tejidos se destaquen de forma más clara. Este procedimiento también se llama tomografía computada, tomografía computarizada o tomografía axial computarizada.
  • Tomografía por emisión de positrones (PET): procedimiento para encontrar células de tumores malignos en el cuerpo. Se inyecta en una vena una cantidad pequeña de glucosa (azúcar) radiactiva. El escáner PET rota alrededor del cuerpo y toma una imagen de los lugares del cuerpo que absorben la glucosa. Las células de tumores malignos tienen aspecto más brillante en la imagen porque son más activas y absorben más glucosa que las células normales. Las exploraciones PET o TC se pueden llevar a cabo al mismo tiempo y se llama PET-TC.
  • Resonancia magnética del abdomen RMN: en el contexto del estudio de imagen del páncreas tiene un papel preponderante en la ubicación y caracterización de lesiones de páncreas no definidas por completo con los estudios de imagen restantes, ya sea por pequeño tamaño o localización poco abordable.

Tipos

El páncreas tiene dos tipos principales de células: exocrinas y endocrinas; como se ha comentado, en esta revisión enfocaremos la patología oncológica de las células exocrinas.

  • Adenocarcinoma pancreático: aproximadamente el 95% de los cánceres de páncreas exocrino son adenocarcinomas. Generalmente, estos cánceres se originan en los conductos del páncreas, Con menos frecuencia, se forman a partir de las células que producen las enzimas pancreáticas. En este caso se les llama carcinomas de células acinares.
  • Tipos menos comunes: carcinomas adenoescamosos, carcinomas de células escamosas, carcinomas de células en anillo de sello, carcinomas indiferenciados, y carcinomas indiferenciados con células gigantes.
  • Cáncer ampular (carcinoma de la ampolla de Vater): este cáncer se origina en la ampolla de Vater, el lugar donde la vía biliar y el conducto pancreático se unen y desembocan en el intestino delgado. Los cánceres ampulares no son técnicamente cánceres pancreáticos, pero se incluyen en esta información porque se tratan de maneras muy similares. Estos cánceres a menudo obstruyen el conducto biliar cuando aún son pequeños y no se han propagado mucho. Este bloqueo causa que la bilis se acumule en el cuerpo, lo que ocasiona que la piel y los ojos adquieran un color amarillento (ictericia). Por esta razón, estos cánceres por lo general se detectan más temprano que la mayoría de los cánceres pancreáticos, y usualmente el pronóstico es mejor.

Factores pronósticos

Los factores que influyen en el pronóstico del cáncer de páncreas son:

  • Estadío Clínico: es una sistematización de la extensión local, regional o a distancia de la neoplasia. Es el principal factor pronóstico de esta
    • Estadío IA: El tumor está limitado al páncreas y mide menos de 2cm. Tasa de supervivencia a 5 años es aproximadamente 31%.
    • Estadío IB: El tumor está limitado al páncreas y mide más de 2cm. Tasa de supervivencia a 5 años es aproximadamente 27%.
    • Estadío IIA: El tumor está localizado hasta por fuera de la pared pancreática pero en su extensión local no afecta el eje celíaco o la arteria mesentérica superior. Tasa de supervivencia a 5 años es aproximadamente 16%.
    • Estadío IIB: Adicional al tumor local hay afectación en los ganglios regionales. Tasa de supervivencia a 5 años es aproximadamente 8%.
    • Estadío III: El tumor está localizado hasta por fuera de la pared pancreática y afecta el eje celíaco o la arteria mesentérica superior. Tasa de supervivencia a 5 años aproximadamente 7%.
    • Estadío IV: El tumor tiene metástasis a distancia. La tasa de supervivencia a 5 años es de aproximadamente 3%.
  • Estado de los márgenes quirúrgicos tras la extirpación del tumor (si los bordes de resección tienen tejido tumoral el pronóstico se ensombrece)
  • Grado de diferenciación tumoral.
  • Marcador tumoral Ca 19-9 elevado tras la cirugía.

Tratamiento

Cirugía

En la cirugía para el cáncer de páncreas, puede extraerse todo el páncreas o parte de él, según la ubicación y el tamaño del tumor dentro del páncreas. Aproximadamente el 20 % de los pacientes con cáncer de páncreas pueden realizarse una cirugía dado que la mayoría de los tipos de cáncer de páncreas se diagnostican por primera vez cuando la enfermedad ya se ha diseminado.

Radioterapia

 La radioterapia es el uso de rayos X u otras partículas con alta potencia para destruir las células cancerosas. El médico que se especializa en administrar radioterapia para tratar el cáncer se denomina oncólogo radioterapeuta. El tipo más frecuente de tratamiento con radiación se denomina radioterapia con haz externo, que es radiación administrada desde una máquina externa al cuerpo. Un régimen (programa) de radioterapia, por lo general, consiste en una cantidad específica de tratamientos que se administran en un período determinado.

La radioterapia puede administrarse para el cáncer de páncreas en las siguientes situaciones:

  • Después de la cirugía en pacientes que tienen un alto riesgo de que reaparezca el cáncer en la zona de la cirugía, ya sea por que el tumor que es grande o que se extirpó con márgenes quirúrgicos cercanos o positivos, es decir, que se observan células cancerosas hasta el borde del tejido extirpado durante la cirugía o muy cerca de él.
  • Antes de la cirugía para intentar reducir un tumor extirpable límite
  • Para pacientes con enfermedad localmente avanzada, no extirpable
  • Para aliviar el dolor intenso en personas con cáncer metastásico

A menudo, se administra quimioterapia (consulte más abajo) simultáneamente con la radioterapia, porque puede mejorar los efectos de esta última, lo que se denomina radiosensibilización.

Quimioterapia

La quimioterapia es el uso de fármacos para destruir las células cancerosas, generalmente al inhibir su capacidad para crecer y dividirse.  La quimioterapia sistémica ingresa en el torrente sanguíneo para que alcance las células cancerosas de todo el cuerpo.  Un régimen (programa) de quimioterapia, por lo general, consiste en una cantidad específica de ciclos que se administran en un período determinado. Un paciente puede recibir 1 fármaco o combinaciones de diferentes fármacos al mismo tiempo.

  • Quimioterapia adyuvante.La quimioterapia adyuvante se administra luego de extirpar quirúrgicamente un tumor pancreático para prevenir la reaparición del cáncer. En la actualidad, la quimioterapia adyuvante estándar utiliza gemcitabina sola, aunque estudios recientes muestran ventajas en combinarla con capecitabina oral en pacientes con buen estado general.
  • Quimioterapia de primera línea.Por lo general, es el primer tratamiento utilizado para los pacientes con cáncer de páncreas localmente avanzado o metastásico. En los pacientes frágiles una opción de tratamiento es la gemcitabina sola, aunque existen  2 combinaciones estándar en la actualidad, cada una de las cuales ha demostrado prolongar la vida de los pacientes y retrasar el crecimiento y la diseminación del cáncer de páncreas metastásico durante más tiempo que con la gemcitabina sola. La primera de estas es una combinación de fármacos denominada FOLFIRINOX (fluorouracilo, leucovorina, irinotecan y oxaliplatino), que es el esquema más efectivo pero que, debido a los efectos secundarios, solo debe usarse en pacientes con buen estado físico y que, si no tuvieran cáncer, tendrían buen estado de salud. La segunda es una combinación de gemcitabina más nab-paclitaxel unido a nanopartículas de albúmina.
  • Quimioterapia de segunda línea.Se plantea cuando la quimioterapia de primera línea deja de ser efectiva. Los esquemas de segunda línea más utilizados son el FOLFOX (fluorouracilo, leucovorina y oxaliplatino) y Nal-Iri ( irinotecán nanoliposomal, fluorouracilo y leucovorina) o GEMOX (gemcitabina y oxaliplatino.  En progresión a segunda línea de tratamiento se requiere individualizar el tratamiento.

Seguimiento

Después de finalizar el tratamiento del paciente con enfermedad localizada (tras la cirugía y la quimioterapia o radio/quimioterapia adyuvante)  el paciente se realizará un estudio de imagen basal  (generalmente tomografía computarizada toracoabdominal) y analítica completa (con marcadores tumorales CEA y CA-19-9). Posteriormente se le citará en consulta externa cada 2-3 meses con los mismos estudios de imagen los primeros 2 años, posteriormente los controles se realizarán cada 6 meses. Se individualizarán los seguimientos en función de diversos factores.

En los pacientes con enfermedad metastásica se realizará analítica antes de la administración de cada ciclo de quimioterapia y se realizará control de respuesta a tratameinto cada 2 – 3 meses.

 

 

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