Cáncer de mama metastásico o avanzado
En general, la intención del tratamiento en estas pacientes no es curativa, por lo que el objetivo principal del tratamiento es prolongar la supervivencia pero manteniendo una adecuada calidad de vida.
Antes de iniciar un tratamiento en una paciente con metástasis de su cáncer de mama se debe valorar:
- Localización de la enfermedad metastásica.
- Estado de los receptores hormonales y del receptor HER2.
- Intervalo libre de enfermedad.
- Sintomatología de la paciente.
- Preferencias de la paciente.
- Estado menopáusico.
En ocasiones, se realizará una biopsia de alguna de las metástasis con el fin de confirmar la recidiva, y volver a determinar el estado de los receptores hormonales y del receptor HER2, ya que en ocasiones, hay cambios de estos receptores entre la metástasis y el tumor inicial.
Son varias las estrategias de tratamiento sistémico disponibles en el cáncer de mama metastásico entre las que destacan la hormonoterapia, la quimioterapia y los tratamientos con anticuerpos.
La elección de cada uno de estos tratamientos y la secuencia de los mismos dependerán de los factores mencionados anteriormente.
Por otro lado, el papel de la cirugía está mucho más limitado en esta situación clínica, quedando restringida al tratamiento del tumor primario, y para pacientes con una lesión metastásica solitaria donde la cirugía podría llevar a una remisión completa.
En cuanto a la radioterapia, se utiliza fundamentalmente para tratar el dolor en pacientes con metástasis óseas, y para el tratamiento de las metástasis cerebrales.
El seguimiento en una paciente que ha sido tratada de un cáncer de mama se basa en controles clínicos periódicos que durante los dos primeros años se realizarán cada tres meses, entre el tercer y el quinto año serán cada seis meses, y a partir de los cinco años serán anuales.
En cada seguimiento se deberá realizar:
- Interrogatorio de síntomas de la paciente.
- Exploración física.
- Analítica general completa.
Además, al menos una vez al año se deberá realizar una prueba de imagen mamaria que siempre deberá incluir una mamografía. Asimismo, en las pacientes que realicen tratamiento hormonal con tamoxifeno se realizará un control ginecológico con ecografía transvaginal una o dos veces al año, en las pacientes tratadas con inhibidores de la aromatasa se llevará a cabo una densitometría ósea de manera anual, y en las pacientes que reciban tratamiento con anticuerpos contra el receptor HER2 se llevará a cabo una ecografía cardiaca cada tres meses.
Si hubiera una sospecha de recidiva del cáncer de mama, se llevarían a cabo todas las exploraciones complementarias necesarias para confirmar o descartar de una manera definitiva esta sospecha.
Novedades en el tratamiento del cáncer de mama metastásico
El cáncer de mama es una denominación que engloba una serie de enfermedades que a día de hoy tienen que considerarse para una adecuada decisión terapéutica, sobre todo en el contexto de la enfermedad diseminada o metastásica. El tratar a todas las pacientes por igual supone la pérdida de oportunidades terapéuticas en muchas ocasiones.
En este sentido distinguimos bajo la denominación del cáncer de mama tres entidades bien distintas en cuanto a su manejo:
Tumores hormonosensibles
Se caracterizan por la expresión de receptor de estrógeno lo que les confiere sensibilidad a terapias endocrinas.
Si bien son tumores que se podrían tratar con quimioterapia convencional, ésta debe de diferirse lo máximo posible, salvo en un caso concreto conocido como crisis visceral (existen síntomas o signos analíticos de fallo inminente de un órgano).
En primera línea de enfermedad avanzada los inhibidores de cdk4/6 (inhibidores de ciclina) han supuesto un importante avance consiguiendo en muchos casos aumentar el tiempo hasta la progresión de enfermedad por 2 veces con un perfil de efectos secundarios muy manejable.
Existen tres de estos fármacos disponibles en nuestro medio con resultados similares: Palbociclib, Ribociclib y Abemaciclib. El decantarse por uno u otro a día de hoy dependerá del perfil de efectos secundarios y preferencias de las pacientes. Se ha puesto en marcha en ensayo clínico HARMONIA, del que participa nuestro centro, que evaluará si existen diferencias entre Palbociclib y Ribociclib en un subtipo molecular específico.
Cuando existe progresión a los inhibidores de ciclina el siguiente paso se basa en la determinación de una mutación específica en el gen PIK3CA (proteína PI3K) que confiere sensibilidad al fármaco Alpelisib, en caso contrario se preferirá el fármaco Everolimus.
En cuanto concierne a la quimioterapia nos encontramos pendientes de los resultados de los estudios que han evaluado dos ADC (antibody-drug conjugate) el Trastuzumab-Deruxtecan y el Sacituzumab-Govitecan.
En el terreno de la inmunoterapia en estos tumores los datos aún son pobres, aunque estamos a la espera de que finalicen los estudios TATEN y MK3475-B49 que nos ayudarán a conocer si existen pacientes que pudieran beneficiarse de esta estrategia.
Tumores con sobreexpresión de HER2
Caracterizados por la expresión muy aumentada de la proteína HER2 (receptor de factores de crecimiento), necesitan en su manejo la adición de fármacos específicos que bloqueen esta proteína, bien desde fuera (anticuerpos o ADC) bien desde dentro (inhibidores de tirosin-kinasa).
Las últimas incorporaciones al arsenal terapéutico en este sentido han sido el Trastuzumab-Deruxtecan, que en un ensayo fase 2 brazo único demostró una gran actividad en pacientes pretratadas y que en segunda línea ha sido capaz de desbancar al Ado-Trastuzumab-Emtansina como fármaco de elección. Otros ADC como el SYD985 (Trastuzumab-Duocarmacina) han demostrado una actividad más modesta en pacientes muy pretratadas.
En el campo de los inhibidores de tirosin-kinasa, el Tucatinib ha demostrado una gran actividad en pacientes con metástasis cerebrales, siendo actualmente el tratamiento de elección para este grupo de pacientes.
Tumores triples negativos
Hasta hace poco eran tumores para los que solo contábamos con quimioterapia como tratamiento aprobado.
A día de hoy los avances, aunque más lentos que en otros tipos tumorales, han permitido cambiar el tratamientos de estas pacientes.
Así recientemente se ha aprobado el uso de inmunoterapia en primera línea de enfermedad avanzada con fármacos que bloquen al proteína PD1 (antiPD-1) o su ligando (antiPDL-1).
El ensayo Keynote-355 demuestra que la adición de Pembrolizumab a la quimioterapia en pacientes PD-1 positivas mejoraba los resultados frente a quimioterapia sola, de forma análoga en ensayo Impassion-130 la adición de Atezolizumab también mejoraba los resultados.
En el campo de segundas líneas y posteriores el ADC Sacituzumab-Govitecan ha demostrado mejoría de los resultados frente a la quimioterapia estándar.
Independientemente del subtipo tumoral existe entorno a un 5% de pacientes afectos de tumor de mama que son portadores de mutaciones patogénicas en BRCA-1 y BRCA-2, para ellos existe la posibilidad de administrar fármacos conocidos como inhibidores de PARP, Olaparib y Talazoparib, que han demostrado mejoría de los resultados frente a quimioterapia estándar.