Unidad de cáncer de mama

Unidad de cáncer de mama

El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en las mujeres, presentando su incidencia en los últimos años una tendencia creciente, probablemente debido a múltiples factores entre los que destacan la implementación de los programas de cribado o screening poblacional y los cambios en los hábitos nutricionales y reproductivos.

Sin embargo, al mismo tiempo, la mortalidad por cáncer de mama ha ido disminuyendo gracias al progresivo avance de los tratamientos oncológicos, al mejor conocimiento de la biología tumoral y también a la instauración de programas de detección precoz con mamografía que permiten un diagnóstico más precoz de la enfermedad y, por lo tanto, un abordaje en etapas más iniciales de la misma y con mayores tasas de curación.

A pesar de ello, el cáncer de mama sigue representando la primera causa de mortalidad por cáncer en el sexo femenino a pesar de que en España no disponemos de un sistema nacional de registro de tumores para conocer las cifras exactas de esta enfermedad, se estima que en 2020 se habrán diagnosticado en España 32.953 casos de cáncer de mama, lo que supone un 12% del total de los tumores diagnosticados en mujeres, representando por este motivo un importante problema de salud pública en el sexo femenino.

Factores de riesgo

De entre los tumores de mama, alrededor de un 90-95% son casos esporádicos, y solamente un 5-10% de los casos tienen un componente hereditario asociado.

A pesar de que la causa por la que se desarrollan los tumores de mama esporádicos es desconocida, se han descrito múltiples factores de riesgo que favorecen su desarrollo, entre los que podemos encontrar la edad y el sexo, los factores reproductivos, las hormonas sexuales endógenas y exógenas, la susceptibilidad genética y los hábitos de vida (dieta, ejercicio físico, obesidad, polución ambiental y radiación ionizante).

Hay diferentes genes que se han asociado a una predisposición familiar de desarrollar cáncer de mama. Los dos genes más conocidos son el BRCA1 y el BRCA2, aunque en los últimos años se han descrito otros genes que también forman parte del concepto denominado cáncer hereditario.

El estudio de estos genes se realiza en una muestra de sangre de la paciente y está indicado en las siguientes situaciones:

  • Cáncer de mama diagnosticado a una edad inferior a los 35 años.
  • Cáncer de mama diagnosticado a una edad inferior a los 40 años, si es bilateral (afecta a las dos glándulas mamarias) o la historia familiar no es informativa.
  • Cáncer de mama del subtipo triple-negativo a una edad inferior a los 50 años.
  • Cáncer de mama diagnosticado en un varón.
  • Asociación de casos de cáncer de mama y/u ovario en varios miembros de la familia.

Screening o cribado del cáncer de mama

Como se ha comentado anteriormente, la instauración de los programas de cribado o screening poblacional ha ayudado a reducir la mortalidad por cáncer de mama, gracias a que permiten diagnosticar la enfermedad en etapas más iniciales.

Las recomendaciones actuales de la U.S Preventive Services Task Force sobre el cribado del cáncer de mama son:

  • Realizar una mamografía cada dos años a las mujeres de entre cincuenta y setenta y cuatro años.
  • No está bien establecido el beneficio de aplicar el programa de screening a mujeres de más de setenta y cinco años.
  • No se deben hacer mamografías para el cribado del cáncer de mama a las mujeres entre cuarenta y cuarenta y nueve años de edad. Su realización en este grupo de edad deberá valorarse de manera individualizada.

La evidencia actual es insuficiente para recomendar otras exploraciones adicionales a la mamografía en mujeres menores de cuarenta años.

Las recomendaciones para el grupo de mujeres entre cuarenta y cuarenta y nueve años, así como la frecuencia con la que se debe realizar la mamografía, han generado una importante controversia.

Por ello, puede ocurrir que haya modificaciones a estas recomendaciones generales en las distintas áreas geográficas, siendo la alternativa más frecuente utilizada la realización de una mamografía anual a partir de los cuarenta años.

Por otro lado, varios estudios parecen apoyar la realización alterna de una mamografía y una resonancia magnética mamaria cada seis meses en las mujeres que tienen una mutación identificada en BRCA1 o BRCA2 dado que reduce el número de casos de cáncer de mama diagnosticados en estadios avanzados. Sin embargo, el uso de la resonancia magnética mamaria fuera de este grupo de pacientes no está recomendado.

Manifestaciones clínicas

La clínica del cáncer de mama varía tanto en función de su extensión y localización a nivel de la mama, como de la presencia o no de metástasis a distancia.

Inicialmente se pensaba que después de un período variable de crecimiento dentro de la glándula mamaria, el tumor primario invadía los ganglios linfáticos locorregionales para finalmente extenderse por el torrente circulatorio a órganos más distales (teoría de Halsted).

Sin embargo, hoy en día es bien conocido el hecho que un cáncer de mama puede desarrollar metástasis a distancia sin una afectación previa de los ganglios linfáticos locorregionales (teoría del spectrum de Hellman).

Los cánceres de mama en sus etapas iniciales son generalmente asintomáticos y se detectan mayoritariamente por cambios en la mamografía y/o por la presencia de un tumor palpable en la mama. Los principales síntomas y signos de la enfermedad a nivel locorregional son:

Aparición de un nódulo o masa tumoral : Es el hallazgo clínico más frecuente e importante. Suelen ser indoloros (no duelen) y aunque la mayoría de los nódulos no son malignos, todos deben ser correctamente evaluados. Un nódulo duro, que crece en el tiempo y que se encuentra adherido a la piel o está fijo, es altamente sospechoso de ser maligno. Por el contrario, un nódulo blando, móvil, que no crece en el tiempo y que no está fijo suele ser benigno. Entre estos últimos destacan los quistes mamarios y los fibroadenomas.

Palpación de un ganglio axilar: En ocasiones es el primer síntoma, aun siendo la exploración mamaria estrictamente normal. Este hallazgo se debe tomar con cautela puesto que todas las personas tienen de forma normal ganglios en la axila, e incluso es fácil poder confundir una lesión benigna no ganglionar con un ganglio a este nivel. No obstante, existe la posibilidad de que un cáncer de mama debute exclusivamente en forma de un ganglio axilar sin evidenciarse el tumor primario a nivel mamario.

Secreción por el pezón o telorragia: Es importante saber si ocurre a través de una o ambas mamas, si es por uno o varios conductos, así como las características del líquido. Se debe sospechar un cáncer de mama cuando la secreción sea en una única mama, por un solo orificio y de aspecto sanguinolento. En estas pacientes, el estudio consiste en tomar una citología (muestra) de la secreción y en ocasiones, realizar también una galactografía, que es una radiografía de los conductos de la glándula mamaria.

Inversión o retracción del pezón: En ocasiones puede ser una variante de la normalidad, aunque en las pacientes que inicialmente tenían el pezón normal y posteriormente se retrae, puede ser el primer signo de un cáncer de mama y siempre debe ser evaluado. La presencia de un eccema en el pezón debe hacernos sospechar la posibilidad de una enfermedad de Paget, que es una variante especial de cáncer de mama.

Cambios en la piel: La presencia de piel de naranja, retracción de la piel u “hoyuelos”, signos inflamatorios y/o ulceración siempre nos debe alertar de la existencia de un proceso maligno a nivel mamario. Ante estos hallazgos, deberá hacerse un diagnóstico diferencial con enfermedades cutáneas de la mama o una mastitis (inflamación de la mama).

Dolor en la mama o mastodinia: Se define como la sensación de pinchazo, tensión o incluso dolor franco. Es un síntoma poco frecuente en las pacientes diagnosticadas de un cáncer de mama, excepto en casos avanzados, y siempre debe diferenciarse del dolor mamario producido por otras causas como por ejemplo, los ciclos menstruales.

El cáncer de mama puede diseminarse en su evolución y metastatizar en otros órganos. Una metástasis es una extensión del tumor a un lugar distinto al que se encuentra localizado el tumor. Al igual que ocurre en tumores de otras localizaciones, el cáncer de mama tiene predilección por diferentes órganos, y los principales síntomas y signos que ocasionarán las metástasis, dependerán del órgano afectado.

Diagnóstico

Gracias a la implementación de los programas de screening poblacional y a la mayor concienciación por parte de la población femenina de la importancia de la autoexploración mamaria, el cáncer de mama se diagnostica mayoritariamente en etapas iniciales.

Es fundamental realizar en primer lugar una exploración física minuciosa, tanto de la mama como de los ganglios linfáticos locorregionales en búsqueda de nódulos sospechosos, asimetrías, alteraciones de la piel o del complejo areola-pezón y ganglios anormales.

En cuanto a las exploraciones complementarias, la primera prueba a realizar será una mamografía bilateral (de ambas glándulas mamarias), que deberá ser comparada siempre que sea posible con las mamografías previas. Los hallazgos patológicos más frecuentes son la aparición de un nódulo, una asimetría del tejido mamario y la presencia de microcalcificaciones con características de sospecha (pequeñas, irregulares y en forma de racimo).

Además, en el informe de la mamografía siempre tiene que especificarse el BI-RADS (del inglés, Breast Imaging Reporting and Data System) que clasifica los hallazgos mamográficos de una forma estandarizada.

Según el resultado de la mamografía y los hallazgos en la exploración física se podrá realizar adicionalmente una ecografía mamaria y/o una resonancia magnética mamaria. En cuanto al uso de la resonancia magnética mamaria, su objetivo fundamental es descartar la existencia de tumores en la mama contralateral, así como la presencia de otros focos de tumor en la misma mama.

Si en las pruebas de imagen existe la sospecha de un tumor maligno de mama, se deberá llevar a cabo una biopsia que preferiblemente se realizará con aguja gruesa, para poder confirmar la naturaleza maligna del tumor y determinar todas las características del tumor.

Tras la confirmación del diagnóstico de cáncer de mama deberá valorarse si los ganglios linfáticos axilares están afectados, y en este caso la prueba recomendada es una ecografía axilar. Si existe sospecha de afectación ganglionar se deberá realizar una punción con aguja fina para confirmar esta sospecha.

Finalmente, se llevará a cabo un estudio de extensión para descartar la presencia de metástasis a distancia. Las pruebas para realizar este estudio incluyen: radiografía de tórax, ecografía abdominal, tomografía axial computarizada (TAC o scanner) torácica y abdomino-pélvica, gammagrafía ósea, y una tomografía por emisión de positrones (PET). La elección de una o varias de estas pruebas se basará en el grado de sospecha de que haya metástasis a distancia.

Después de todo el estudio, tendremos la enfermedad perfectamente estadificada.

El cáncer de mama se divide en cuatro etapas con importantes implicaciones pronosticas y de tratamiento, siendo el sistema de estadificación TNM el más utilizado en la actualidad. Este sistema se basa en el tamaño del tumor (T), la afectación o no de los ganglios linfáticos locorregionales (N) y la presencia o no de metástasis a distancia (M).

Tipos de cáncer de mama

El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea existiendo diferentes tipos de cáncer de mama, aunque de una manera resumida podemos destacar dos grandes grupos:

  • Lesiones precursoras (neoplasia lobulillar y carcinoma ductal in situ o intraductal).
  • Carcinomas invasores o infiltrantes.

En cuanto a las lesiones precursoras, debemos insistir en el carcinoma ductal in situ o intraductal, que de una manera muy grosera, supone el paso previo a desarrollar un carcinoma invasor o infiltrante de mama.

Generalmente no suele dar ninguna sintomatología y se manifiesta habitualmente en forma de microcalcificaciones en la mamografía.

Los carcinomas in situ no producen nunca ni afectación de los ganglios locorregionales ni metástasis a distancia, y la base de su tratamiento es la cirugía y la radioterapia. No está indicado nunca el tratamiento con quimioterapia.

Dentro de los carcinomas invasores o infiltrantes, destaca el carcinoma invasor de tipo no especial, anteriormente denominado carcinoma ductal infiltrante, que es la variante más frecuente y representa el 70-80 % del total de casos diagnosticados (muy alejado del carcinoma lobulillar infiltrante que es el segundo tipo en frecuencia, representando un 5-10% de todos los tumores invasores de mama).

Finalmente, cualquier tipo de carcinoma invasor o infiltrante de mama se puede clasificar en tres grandes subtipos:

  • Los tumores hormonales, que expresan receptores hormonales.
  • Los tumores HER2-positivos, que expresan el receptor HER2.
  • Los tumores triple-negativo, que no expresan ni receptores hormonales ni el receptor HER2.

Factores pronósticos

Hay múltiples factores pronósticos que son fundamentales a la hora de establecer el pronóstico y determinar el tratamiento en una paciente con cáncer de mama. Entre ellos se encuentran:

  • Invasión ganglionar axilar.
  • Tamaño tumoral.
  • Tipo histológico.
  • Grado histológico.
  • Invasión linfovascular tumoral.
  • Estado de los receptores hormonales.
  • Estado del receptor.
  • Índice proliferativo Ki67.

Tratamiento

La cirugía, la radioterapia, la quimioterapia, el tratamiento hormonal, la radioterapia y más recientemente los anticuerpos dirigidos contra dianas moleculares, específicamente contra el receptor HER2, constituyen los pilares básicos del tratamiento del cáncer de mama en el momento actual.

Dichas terapias se aplican en función de distintas variables como son el estadiaje tumoral y las características del tumor.

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