Tipos de cancer

Cáncer de mama

By 13 junio, 2017 No Comments

Cáncer de mama

El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en las mujeres, presentando su incidencia en los últimos años una tendencia creciente, probablemente debido a múltiples factores entre los que destacan la implementación de los programas de cribado o screening poblacional y los cambios en los hábitos nutricionales y reproductivos. Sin embargo, al mismo tiempo, la mortalidad por cáncer de mama ha ido disminuyendo gracias al progresivo avance de los tratamientos oncológicos, al mejor conocimiento de la biología tumoral y también a la instauración de estos programas de screening, los cuales permiten un diagnóstico más precoz de la enfermedad y, por lo tanto, un abordaje en etapas más iniciales de la misma. A pesar de ello, el cáncer de mama supone la segunda muerte por cáncer en el sexo femenino tras el cáncer de pulmón.

A pesar de que en España no disponemos de un sistema nacional de registro de tumores para conocer las cifras exactas de esta enfermedad, se estima que se diagnostican en torno a 25,000 casos de cáncer de mama cada año, lo que supone un 29% del total de los tumores diagnosticados en mujeres, representando por este motivo un importante problema de salud pública en el sexo femenino.

Factores de riesgo

De entre los tumores de mama, alrededor de un 90-95% son casos esporádicos, y solamente un 5-10% de los casos tienen un componente hereditario asociado. A pesar de que la causa de los tumores de mama esporádicos es desconocida, se han descrito múltiples factores de riesgo que favorecen su desarrollo, entre los que podemos encontrar la edad y el sexo, los factores reproductivos, las hormonas sexuales endógenas y exógenas, la susceptibilidad genética y los hábitos de vida (dieta, ejercicio físico, obesidad, polución ambiental y radiación ionizante).

Hay diferentes genes que se han asociado a una predisposición familiar de desarrollar cáncer de mama. Los dos genes más conocidos son el BRCA1 y el BRCA2. El estudio de ambos genes se realiza en una muestra de sangre de la paciente y está indicado en las siguientes situaciones:

  1. Cáncer de mama diagnosticado a una edad inferior a los 35 años.
  2. Cáncer de mama diagnosticado a una edad inferior a los 40 años, si es bilateral (afecta a las dos glándulas mamarias) o la historia familiar no es informativa.
  3. Cáncer de mama del subtipo triple-negativo a una edad inferior a los 50 años.
  4. Cáncer de mama diagnosticado en un varón.
  5. Asociación de casos de cáncer de mama y/u ovario en varios miembros de la familia.

Screening o cribado del cáncer de mama

Como dijimos anteriormente, la instauración de los programas de cribado o screening poblacional ha ayudado a reducir la mortalidad por cáncer de mama, gracias a que permiten diagnosticar la enfermedad en etapas más iniciales. Las recomendaciones actuales de la U.S Preventive Services Task Force sobre el cribado del cáncer de mama son:

  1. Realizar una mamografía cada dos años a las mujeres de entre cincuenta y setenta y cuatro años.
  2. No está bien establecido el beneficio de aplicar el programa de screening a mujeres de más de setenta y cinco años.
  3. No se deben hacer mamografías para el cribado del cáncer de mama a las mujeres entre cuarenta y cuarenta y nueve años de edad. Su realización en este grupo de edad deberá valorarse de manera individualizada.
  4. La evidencia actual es insuficiente para recomendar otras exploraciones adicionales a la mamografía en mujeres menores de cuarenta años.

 

Las recomendaciones para el grupo de mujeres entre cuarenta y cuarenta y nueve años, así como la frecuencia con la que se debe realizar la mamografía, han generado una importante controversia. Por ello, puede ocurrir que haya modificaciones a estas recomendaciones generales en las distintas áreas geográficas, siendo la alternativa más frecuente utilizada la realización de una mamografía anual a partir de los cuarenta años.

Por otro lado, varios estudios parecen apoyar la realización alterna de una mamografía y una resonancia magnética mamaria cada seis meses en las mujeres que tienen una mutación identificada en BRCA1 o BRCA2 dado que reduce el número de casos de cáncer de mama diagnosticados en estadios avanzados. Sin embargo, el uso de la resonancia magnética mamaria fuera de este grupo de pacientes no está recomendado.

Manifestaciones clínicas

La clínica del cáncer de mama varía tanto en función de su extensión y localización a nivel de la mama, como de la presencia o no de metástasis a distancia.

Inicialmente se pensaba que después de un período variable de crecimiento dentro de la glándula mamaria, el tumor primario invadía los ganglios linfáticos locorregionales para finalmente extenderse por el torrente circulatorio a órganos más distales (teoría de Halsted). Sin embargo, hoy en día es bien conocido el hecho de que un cáncer de mama puede desarrollar metástasis a distancia sin una afectación previa de los ganglios linfáticos locorregionales (teoría del spectrum de Hellman).

Los cánceres de mama en sus etapas iniciales son generalmente asintomáticos y se detectan mayoritariamente por cambios en la mamografía y/o por la presencia de un tumor palpable en la mama. Los principales síntomas y signos de la enfermedad a nivel locorregional son:

  • Aparición de un nódulo o masa tumoral

Es el hallazgo clínico más frecuente e importante. Suelen ser indoloros (no duelen) y aunque la mayoría de los nódulos no son malignos, todos deben ser correctamente evaluados. Un nódulo duro, que crece en el tiempo y que se encuentra adherido a la piel o está fijo, es altamente sospechoso de ser maligno. Por el contrario, un nódulo blando, móvil, que no crece en el tiempo y que no está fijo suele ser benigno. Entre estos últimos destacan los quistes mamarios y los fibroadenomas.

  • Palpación de un ganglio axilar

En ocasiones es el primer síntoma, aun siendo la exploración mamaria estrictamente normal. Este hallazgo se debe tomar con cautela puesto que todas las personas tienen de forma normal ganglios en la axila, e incluso es fácil poder confundir una lesión benigna no ganglionar con un ganglio a este nivel. No obstante, existe la posibilidad de que un cáncer de mama debute exclusivamente en forma de un ganglio axilar sin evidenciarse el tumor primario a nivel mamario.

  • Secreción por el pezón o telorragia

Es importante saber si ocurre a través de una o ambas mamas, si es por uno o varios conductos, así como las características del líquido. Se debe sospechar un cáncer de mama cuando la secreción sea en una única mama, por un solo orificio y de aspecto sanguinolento. En estas pacientes, el estudio consiste en tomar una citología (muestra) de la secreción y en ocasiones, realizar también una galactografía, que es una radiografía de los conductos de la glándula mamaria.

  • Inversión o retracción del pezón

A  veces puede ser una variante de la normalidad, aunque en las pacientes que inicialmente tenían el pezón normal y posteriormente se retrae, puede ser el primer signo de un cáncer de mama y siempre debe ser evaluado. La presencia de un eccema en el pezón debe hacernos sospechar la posibilidad de una enfermedad de Paget, que es una variante especial de cáncer de mama.

  • Cambios en la piel

La presencia de piel de naranja, retracción de la piel u “hoyuelos”, signos inflamatorios y/o ulceración siempre nos debe alertar de la existencia de un proceso maligno a nivel mamario. Ante estos hallazgos, deberá hacerse un diagnóstico diferencial con enfermedades cutáneas de la mama o una mastitis (inflamación de la mama).

  • Dolor en la mama o mastodinia

Se define como la sensación de pinchazo, tensión o incluso dolor franco. Es un síntoma poco frecuente en las pacientes diagnosticadas de un cáncer de mama, excepto en casos avanzados, y siempre debe diferenciarse del dolor mamario producido por otras causas como por ejemplo, los ciclos menstruales.

El cáncer de mama puede diseminarse en su evolución y metastatizar en otros órganos. Una metástasis es una extensión del tumor a un lugar distinto al que se encuentra localizado el tumor. Al igual que ocurre en tumores de otras localizaciones, el cáncer de mama tiene predilección por diferentes órganos, y los principales síntomas y signos que ocasionarán las metástasis, dependerán del órgano afectado.

Diagnóstico

Gracias a la implementación de los programas de screening poblacional y a la mayor concienciación por parte de la población femenina de la importancia de la autoexploración mamaria, el cáncer de mama se diagnostica mayoritariamente en etapas iniciales.

Es fundamental realizar en primer lugar una exploración física minuciosa, tanto de la mama como de los ganglios linfáticos locorregionales en búsqueda de nódulos sospechosos, asimetrías, alteraciones de la piel o del complejo areola-pezón y ganglios anormales.

En cuanto a las exploraciones complementarias, la primera prueba a realizar será una mamografía bilateral (de ambas glándulas mamarias), que deberá ser comparada siempre que sea posible con las mamografías previas. Los hallazgos patológicos más frecuentes son la aparición de un nódulo, una asimetría del tejido mamario y la presencia de microcalcificaciones con características de sospecha (pequeñas, irregulares y en forma de racimo). Además, en el informe de la mamografía siempre tiene que especificarse el BI-RADS (del inglés, Breast Imaging Reporting and Data System) que clasifica los hallazgos mamográficos de una forma estandarizada.

Según el resultado de la mamografía y los hallazgos en la exploración física se podrá realizar adicionalmente una ecografía mamaria y/o una resonancia magnética mamaria. En cuanto al uso de la resonancia magnética mamaria, su objetivo fundamental es descartar la existencia de tumores en la mama contralateral, así como la presencia de otros focos de tumor en la misma mama.

Si en las pruebas de imagen existe la sospecha de un tumor maligno de mama, se deberá llevar a cabo una biopsia que preferiblemente se realizará con aguja gruesa, para poder confirmar la naturaleza maligna del tumor y determinar todas las características del tumor.

Tras la confirmación del diagnóstico de cáncer de mama deberá valorarse si los ganglios linfáticos axilares están afectados, y en este caso la prueba recomendada es una ecografía axilar. Si existe sospecha de afectación ganglionar se deberá realizar una punción con aguja fina para confirmar esta sospecha.

Finalmente, se llevará a cabo un estudio de extensión para descartar la presencia de metástasis a distancia. Las pruebas para realizar este estudio incluyen: radiografía de tórax, ecografía abdominal, tomografía axial computarizada (TAC o scanner) torácica y abdomino-pélvica, gammagrafía ósea, y una tomografía por emisión de positrones (PET). La elección de una o varias de estas pruebas se basará en el grado de sospecha de que haya metástasis a distancia.

Después de todo el estudio, tendremos la enfermedad perfectamente estadificada. El cáncer de mama se divide en cuatro etapas con importantes implicaciones pronosticas y de tratamiento, siendo el sistema de estadificación TNM el más utilizado en la actualidad. Este sistema se basa en el tamaño del tumor (T), la afectación o no de los ganglios linfáticos locorregionales (N) y la presencia o no de metástasis a distancia (M).

Tipos

El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea existiendo diferentes tipos de cáncer de mama, aunque de una manera resumida podemos destacar dos grandes grupos:

  1. Lesiones precursoras (neoplasia lobulillar y carcinoma ductal in situ o intraductal).
  2. Carcinomas invasores o infiltrantes.

En cuanto a las lesiones precursoras, debemos insistir en el carcinoma ductal in situ o intraductal, que de una manera muy grosera, supone el paso previo a desarrollar un carcinoma invasor o infiltrante de mama. Generalmente no suele dar ninguna sintomatología y se manifiesta habitualmente en forma de microcalcificaciones en la mamografía. Los carcinomas in situ no producen nunca ni afectación de los ganglios locorregionales ni metástasis a distancia, y la base de su tratamiento es la cirugía y la radioterapia. No está indicado nunca el tratamiento con quimioterapia.

Dentro de los carcinomas invasores o infiltrantes, destaca el carcinoma invasor de tipo no especial, anteriormente denominado carcinoma ductal infiltrante, que es la variante más frecuente y representa el 70-80 % del total de casos diagnosticados (muy alejado del carcinoma lobulillar infiltrante que es el segundo tipo en frecuencia, representando un 5-10% de todos los tumores invasores de mama).

Finalmente, cualquier tipo de carcinoma invasor o infiltrante de mama se puede clasificar en tres grandes subtipos:

  1. Los tumores hormonales, que expresan receptores hormonales.
  2. Los tumores HER2-positivos, que expresan el receptor HER2.
  3. Los tumores triple-negativo, que no expresan ni receptores hormonales ni el receptor HER2.

Factores pronósticos

Hay múltiples factores pronósticos que son fundamentales a la hora de establecer el pronóstico y determinar el tratamiento en una paciente con cáncer de mama. Entre ellos se encuentran:

  1. Invasión ganglionar axilar.
  2. Tamaño tumoral.
  3. Tipo histológico.
  4. Grado histológico.
  5. Invasión linfovascular tumoral.
  6. Estado de los receptores hormonales.
  7. Estado del receptor
  8. Índice proliferativo Ki67.
  9. Edad de la paciente.

Tratamiento

La cirugía, la radioterapia, la quimioterapia, el tratamiento hormonal, la radioterapia y más recientemente los anticuerpos dirigidos contra dianas moleculares, específicamente contra el receptor HER2, constituyen los pilares básicos del tratamiento del cáncer de mama en el momento actual. Dichas terapias se aplican en función de distintas variables como son el estadiaje tumoral y las características del tumor.

Cáncer de mama localizado

Cirugía

La cirugía es el tratamiento de elección inicial en el cáncer de mama localizado. Existen dos tipos de cirugía: la cirugía conservadora de la mama (tumorectomía o cuadrantectomía, generalmente) y la cirugía radical de la mama o mastectomía. El objetivo en ambos casos es conseguir la extirpación completa del tumor con márgenes quirúrgicos negativos. En ocasiones, cuando el tumor no es palpable, se puede llevar a cabo la cirugía conservadora guiada por ecografía o colocando un marcaje, principalmente un arpón, que permitirá localizarlo durante la intervención quirúrgica. Asimismo, en la actualidad existen nuevas técnicas quirúrgicas que pueden ayudar a mejorar el resultado estético como es la mastectomía ahorradora de piel con o sin conservación del complejo areola-pezón.

Conjuntamente con la cirugía de la mama debe hacerse una valoración quirúrgica del estado ganglionar axilar. Existen dos tipos de técnicas principalmente, la biopsia selectiva del ganglio centinela y la disección ganglionar o linfadenectomía axilar. En el caso de que inicialmente no haya afectación de los ganglios axilares, se realizará la biopsia selectiva del ganglio centinela, y en el caso de que sí hubiera afectación de los ganglios axilares se realizará, en la mayor parte de los casos, una linfadenectomía axilar.

Quimioterapia

La quimioterapia es un elemento fundamental en el tratamiento complementario del cáncer de mama. Los dos tipos de quimioterapia más frecuentemente utilizados en pacientes intervenidas quirúrgicamente de un cáncer de mama son las antraciclinas y los taxanos, y ambas se administran por vía intravenosa.

Hasta hace pocos años, existían unos criterios clásicos que nos ayudaban a determinar la necesidad o no de administrar este tratamiento. Sin embargo, y gracias a los avances en el tratamiento del cáncer de mama, se ha introducido recientemente en la práctica clínica el uso de plataformas génicas que han permitido identificar agrupaciones de genes que nos ayudan a definir el pronóstico de cada cáncer de mama.

Existen diferentes tipos de plataformas génicas, aunque las cuatros más utilizadas en la actualidad son: Mammaprint®, Oncotype®, Prosigna® y Endopredict®. Para realizar este estudio se manda la muestra tumoral procedente de la intervención quirúrgica a un laboratorio específico para que sea analizada. Por lo tanto, no se precisa realizar una nueva biopsia a la paciente.

Estas plataformas génicas nos ayudan a decidir la necesidad de realizar o no tratamiento de quimioterapia, aunque no indican qué tratamiento de quimioterapia se debe administrar. Además es importante remarcar que estas plataformas génicas no están indicadas para todas las pacientes, y que su uso está restringido a un determinado grupo de pacientes.

Tratamiento hormonal

La terapia hormonal es una parte esencial del tratamiento complementario en pacientes con tumores que expresan receptores hormonales. Sin embargo, no está indicada en pacientes con tumores que no expresan receptores hormonales.

Existen diferentes tipos de tratamiento hormonal y la elección de uno u otro dependerá fundamentalmente del tipo de cáncer de mama y del estado menopáusico de la paciente. De forma muy general hay dos grandes grupos de tratamientos: tamoxifeno e inhibidores de la aromatasa (letrozol, anastrozol y exemestano). Cada uno de estos tratamientos tiene un perfil de efectos secundarios bien establecido.

En cuanto a la duración del tratamiento hormonal, clásicamente se ha administrado el tratamiento hormonal durante cinco años, aunque en algunas pacientes se está ampliando este periodo de tiempo a diez años en base a los resultados favorables de diferentes estudios.

Tratamiento con anticuerpos

Alrededor de un 15-20% de los tumores de mama diagnosticados presentan positividad del receptor HER2. En estas pacientes, está indicada la administración de anticuerpos contra este receptor. Actualmente, existen dos anticuerpos aprobados en este subtipo de cáncer de mama, trastuzumab y pertuzumab. En pacientes que no presentan tumores con positividad del receptor HER2, no está indicado el uso de estos anticuerpos.

El tratamiento con trastuzumab se administra generalmente a todas las pacientes durante 12 meses y comienza durante el tratamiento de quimioterapia. Se puede administrar por vía intravenosa o por vía subcutánea. El tratamiento con pertuzumab se aplica a un grupo más restringido de pacientes, solamente se administra por vía intravenosa y siempre se debe de valorar su administración de una manera individualizada.

Radioterapia

Las indicaciones actuales para administrar tratamiento con radioterapia complementaria en pacientes intervenidas quirúrgicamente de un cáncer de mama son:

  • Tras mastectomía
  • Tumores mayores de cinco centímetros de diámetro.
  • Afectación ganglionar axilar de cuatro o más ganglios.
  • Existe controversia sobre el papel de la radioterapia en las pacientes que tienen entre uno y tres ganglios linfáticos axilares afectos, por lo que debe individualizarse su administración en este grupo de pacientes.
  • Tras cirugía conservadora
  • De entrada, siempre hay que administrar radioterapia complementaria sobre la mama restante.

La duración de la radioterapia es variable y varía entre las cuatro y las siete semanas. Se administra diariamente en sesiones de corta duración (algunos minutos) de lunes a viernes, descansándose los sábados y domingos.

Los efectos secundarios de la radioterapia suelen ser a nivel local (radiodermitis o epitelitis) y existen diferentes formas de poder prevenirlos y tratarlos.

Cáncer de mama localmente avanzado

En este grupo, se incluyen aquellas pacientes con cáncer de mama que debutan con tumores mamarios de gran tamaño o con una importante afectación ganglionar locorregional, y que no presentan metástasis a distancia.

En estas pacientes, se utiliza cada vez con más frecuencia el tratamiento preoperatorio, bien con quimioterapia, o bien con tratamiento hormonal. Además, las pacientes con tumores de mama con positividad del receptor HER2 también deben recibir tratamiento con anticuerpos, trastuzumab y pertuzumab. Los objetivos de realizar en primer lugar el tratamiento oncológico son facilitar la cirugía, y ver la sensibilidad del tumor a los tratamientos administrados.

Tras completar el tratamiento oncológico siempre se llevará a cabo la cirugía, que dependerá de la respuesta que el tumor haya tenido al tratamiento. En ocasiones, se deberá colocar un marcaje metálico de pequeño tamaño en el tumor antes de empezar el tratamiento, para tener localizada la zona tumoral en todo momento, incluso en el caso de que el tumor desapareciera completamente con el tratamiento.

Cáncer de mama metastásico o avanzado

En general, la intención del tratamiento en estas pacientes no es curativa, por lo que el objetivo principal del tratamiento es prolongar la supervivencia pero manteniendo una adecuada calidad de vida. Antes de iniciar un tratamiento en una paciente con metástasis de su cáncer de mama se debe valorar:

  • Localización de la enfermedad metastásica.
  • Estado de los receptores hormonales y del receptor HER2.
  • Intervalo libre de enfermedad.
  • Sintomatología de la paciente.
  • Preferencias de la paciente.
  • Estado menopáusico.

 

En ocasiones, se realizará una biopsia de alguna de las metástasis con el fin de confirmar la recidiva, y volver a determinar el estado de los receptores hormonales y del receptor HER2, ya que en ocasiones, hay cambios de estos receptores entre la metástasis y el tumor inicial.

Son varias las estrategias de tratamiento sistémico disponibles en el cáncer de mama metastásico entre las que destacan la hormonoterapia, la quimioterapia y los tratamientos con anticuerpos. La elección de cada uno de estos tratamientos y la secuencia de los mismos dependerán de los factores mencionados anteriormente.

Por otro lado, el papel de la cirugía está mucho más limitado en esta situación clínica, quedando restringida al tratamiento del tumor primario, y para pacientes con una lesión metastásica solitaria donde la cirugía podría llevar a una remisión completa. En cuanto a la radioterapia, se utiliza fundamentalmente para tratar el dolor en pacientes con metástasis óseas, y para el tratamiento de las metástasis cerebrales.

Seguimiento

El seguimiento en una paciente que ha sido tratada de un cáncer de mama se basa en controles clínicos periódicos que durante los dos primeros años se realizarán cada tres meses, entre el tercer y el quinto año serán cada seis meses, y a partir de los cinco años serán anuales.

En cada seguimiento se deberá realizar:

  1. Interrogatorio de síntomas de la paciente.
  2. Exploración física.
  3. Analítica general completa.

Además, al menos una vez al año se deberá realizar una radiografía de tórax y una prueba de imagen mamaria que siempre deberá incluir una mamografía. Asimismo, en las pacientes que realicen tratamiento hormonal con tamoxifeno se realizará un control ginecológico con ecografía transvaginal una o dos veces al año, en las pacientes tratadas con inhibidores de la aromatasa se llevará a cabo una densitometría ósea de manera anual, y en las pacientes que reciban tratamiento con anticuerpos contra el receptor HER2 se llevará a cabo una ecografía cardiaca cada tres meses.

Si hubiera una sospecha de recidiva del cáncer de mama, se llevarían a cabo todas las exploraciones complementarias necesarias para confirmar o descartar de una manera definitiva esta sospecha.

 

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