Cómo evitar las desigualdades entre mujeres con cáncer de mama

Las mujeres con cáncer de mama mayores de 70 años no siempre reciben cirugía, quimioterapia o radioterapia porque algunos médicos creen que no podrán tolerar esos tratamientos y que, de recibirlos, apenas les supondrán una mejora en su enfermedad. Este tipo de decisiones pueden contribuir a empeorar los índices de supervivencia al cáncer de mama de las mujeres mayores con respecto a las más jóvenes, aunque sean muchas las mujeres de edad avanzada que no obtengan beneficio de los tratamientos más agresivos y eviten el daño que les supondrían.

Ahora una nueva investigación que se presentó en octubre en el Congreso Europeo del Cáncer de Mama ha demostrado que la mayoría de las mujeres de edad avanzada pueden tolerar bien la cirugía y que a todas, salvo aquellas en condiciones más frágiles, se les debe ofrecer la posibilidad de ser operadas. Es decir, que la mayoría de las mujeres de edad pueden ser operadas sin causarles mayores problemas luego.

Lynda Wyld, catedrática de Cirugía Oncológica en la Universidad de Sheffield (Reino Unido) presentará en el congreso, que se celebra de forma virtual, los resultados de un estudio a partir de 3.416 mujeres de 56 unidades de tratamiento del cáncer de mama en suelo británico que demuestran que entre las 2.979 mujeres con cáncer ER+, un 82% (2.354) fueron tratadas con cirugía y el 18% restante (500) con pastillas antiestrógenos solamente.

“La media de las mujeres tratadas solo con antiestrógenos era ocho años mayor que las operadas”, señala Wyld. “Y no es ninguna sorpresa que cuando se analizó la supervivencia media se encontrara que después de 52 meses 203 de las 486 mujeres tratadas solo con pastillas hubieran muerto [el 41,8%] frente a 336 de las 2.307 operadas [14,6%]”. (El estudio analizó solo las mujeres de las que había datos completos).

Las tasas de mortalidad específicamente para cáncer, sin aplicar los factores que pueden afectar los resultados como la edad y el estado general de salud, fueron del 9,5% (45 de 476 mujeres) para las tratadas solo con pastillas frente al 4,9% (113 mujeres de 2.293) en el grupo de las operadas.

Tras aplicar al estudio los factores de edad, estadio del tumor, concurrencia de otras enfermedades y nivel de actividad, la profesora Wyld y sus compañeros de investigación identificaron a 426 mujeres que recibieron cirugía y a otras 240 que recibieron solo pastillas que estaban en el mismo grupo de edad, de estado físico y de niveles de fragilidad. De este grupo seleccionado, el 34,5% (79 de 229 mujeres) tratadas solo con pastillas había muerto por el cáncer u otras causas a los 52 meses del tratamiento, frente al 25,6% (106 e 414) de fallecidas que habían sido operadas.

Y, sin embargo, en este grupo, se halló que el 3,1% (7 de 223 mujeres) de las mujeres tratadas con pastillas había muerto de cáncer de mama frente al 6,6% (27 de 408) de mujeres operadas que habían muerto específicamente por el cáncer de mama. No se encontraron casos de muertes atribuibles a las operaciones en el grupo total de 3.416 pacientes de edad avanzada y solo un 2% de las 2.354 mujeres operadas sufrieron efectos secundarios graves derivados de las operaciones, como ictus o infartos.

“Para la mayoría de las mujeres, la cirugía se tolera bien y por eso el tratamiento debe incluirla cuando sea posible, ya que hemos demostrado eso y además que los índices de supervivencia son ligeramente menores en las mujeres no operadas”, asegura la profesora Wyld. “Sin embargo, cuando miramos qué ocurre en las mujeres tratadas de una manera u otra en el grupo de mujeres en situación más débil de las de mayor edad, esas diferencias en la supervivencia entre unas y otras desaparecen. Además, la calidad de vida y su capacidad de retomar las actividades cotidianas se deterioraron más después de la cirugía que en las mujeres que solo habían tomado hormonas. Hay que darle un peso a esto frente a la diferencia potencial en tasa de supervivencia entre la cirugía y el tratamiento hormonal”.

“Estos resultados sugieren que para las mujeres mayores, en peor estado físico y más frágiles con cáncer ER + la terapia hormonal por sí es probablemente tan buena como la sugería si su esperanza de vida es menor a cuatro o cinco años”, añade.

Hasta ahora, no existían directrices generales para ayudar a los médicos y las pacientes a escoger el tratamiento más apropiado que tenga en cuenta los diversos niveles de estado físico. La profesora Wyld añade: “Hemos utilizado los datos de este estudio para desarrollar unas herramientas online que ayuden a determinar si las mujeres mayores se beneficiarán de la cirugía o no, que pueden ayudar en el proceso de decisión. Ahora ya están disponibles gratuitamente en la web [1]”.

La profesora presentará también los resultados de un segundo estudio, un ensayo controlado aleatorizado de las primeras herramienta por internet de apoyo a la decisión médica aplicada a ese propósito. Una herramienta asiste en la decisión de abordar una cirugía seguida de terapia hormonal (como terapia adyuvante) o la terapia hormonal sola. La segunda herramienta ayuda a decidir si hay que tratar con quimioterapia a las mujeres mayores después de operarlas o no.

Para este segundo estudio se reclutó a un total de 1.339 mujeres del mismo grupo del primer estudio. Todas tenían 70 años o más y un cáncer de mama operable. 46 clínicas de cáncer de mama participaron en el ensayo y fueron aleatorizadas: 21 de ellas usaron las herramientas para la toma de decisión y 25 recurrieron a los procesos habituales, en todos los casos para valorar en qué casos convenía aplicar cirugía y tratamiento hormonal o solo tratamiento, y también en cua´les convenía aplicar quimioterapia después de la cirugía o no hacerlo.

Estas herramientas de ayuda a la toma de decisiones están basadas en un algoritmo que está disponible ‘online’ para los médicos y en unos folletos para que los lean las pacientes tras hablar con sus médicos.

“Hemos visto que la elección de un tratamiento u otro varía en función de que se hayan usado estas herramientas y también de que las pacientes estuvieran mejor informadas sobre las posibilidades de tratamiento”, ha apuntado la profesora Wyld. “Las pacientes han puntuado alto esta ayuda y encontramos al menos una pequeña diferencia entre la calidad de vida de las mujeres tras el tratamiento por cirugía o solo hormonal”.

En las clínicas que usaron las herramientas, el conocimiento sobre las posibilidades de tratamiento era mayor (del 94%, 63 de 37 mujeres) que en el de las clínicas que seguían los procedimientos habituales (del 74%, 43 de 58 mujeres). La elección de tratamiento también se vio alterada: el 21% (123 de 591 mujeres) de las clínicas que usaron la herramienta optaron por el tratamiento hormonal exclusivo, en comparación con el 15% (88 de 570 mujeres) que optaron por él en las clínicas que no recurrieron a esa ayuda digital. Entre las mujeres con mujeres con alto riesgo de recurrencia o metástasis, la opción de recibir quimioterapia tras la cirugía fue similar entre las mujeres tratadas en clínicas que habían usado la herramienta y las tratadas en clínicas que no.

En general, la calidad de vida resultó ser similar entre todas las mujeres a los seis meses tras iniciar el estudio, aunque se detectó una pequeña diferencia, cuatro puntos menor, de la puntuación de calidad de vida en las mujeres tratadas directamente con cirugía y a las que le habían dado la opción de elegir.

A este respecto, la profesor Wyld explica: “Si observamos a todas las mujeres de estos centros, a la mayoría no les habrán ofrecido elegir. Por ejemplo, a una mujer en buena condición física y sin problemas añadidos de salud le habrán dicho que necesitaba cirugía. Por lo tanto, si analizamos a todas las pacientes en las dos ramas del estudio, la calidad de vida no era diferente. Pero si analizamos solo aquellas a las que sí les ofrecieron elegir -las más frágiles y en peor estado físico- hay una diferencia en favor de aquellas a las que se les ofreció la ayuda en la toma de decisiones, porque priman a escoger mejor calidad de vida por encima de recibir cirugía o quimioterapia”.

Ella añadió que en los próximos cinco a diez años, ella y sus compañeros de investigación analizarán si esa decisión en contra a la cirugía tuvo un impacto en la supervivencia de las pacientes, aunque en la actualidad parezca que no lo tiene, pues las cifras de las muertes por todas las causas en cada rama del estudio resultaron similares. Tres meses después del seguimiento, registraron 94 muertes (14%) en el grupo de 670 mujeres que habían usado las herramientas de apoyo a la decisión frente a 90 muertes (13,4%) en el grupo de las 669 mujeres que recibieron el tratamiento habitual. De las muertes a consecuencia, específicamente, del cáncer de mama, no había diferencia en el índice de supervivencia entre ambos grupos: hubo 29 de 670 (4,3%) en el grupo que recibió apoyo a la toma de decisión en comparación a 34 de 669 (5,1%) del grupo que no usó esas herramientas.

Aunque los resultados presentados del primer ‘abstract’ demuestran que la cirugía es más efectiva que la terapia hormonal sola, los resultados del segundo ‘abstract’ demuestran que hay más mujeres mayores que jóvenes que rechazan la cirugía cuando se han beneficiado de las herramientas de ayuda a la toma de decisión.

“Esto ha sido toda una sorpresa para nosotros, pero a la vez refleja la importancia que tiene que se les dé a las mujeres el derecho a decidir en función de sus prioridades personales”, asegura la profesora Wyld. “Lo que hemos visto es que aunque hubiera más mujeres beneficiarias de estas herramientas con terapia hormonal que operadas, los índices de supervivencia al cáncer de mama eran similares. Sin embargo, tenemos que comprobar que esta afirmación es cierta cuando haya pasado más tiempo de seguimiento de estas pacientes”.

La investigadora concluye. “Esperamos que el uso de las herramientas ayude a reducir en parte la variabilidad de la práctica médica en cuando al tratamiento de las mujeres de las mujeres y confiemos que también mejoren los resultados y se refuerce el papel del paciente en la toma de una decisión informada”.

El copresidente del Congreso Europeo del Cáncer (EBCC 12) es el profesor Javier Cortes, investigador clínico del programa de cáncer de mama del Instituto de Oncología Vall d’Hebrón en Barcelona y director del programa de cáncer de mama del Instituto de Oncología IOB en Madrid y Barcelona, y no ha formado parte de esta investigación. Al respecto de sus resultados ha asegurado: “Puede ser difícil decidirse por un tratamiento en las mujeres con cáncer de mama de mayor edad. Cuando son frágiles, tienen mala condición física y presentan varios problemas de salud, además, la calidad de vida puede importarles más que el tiempo de vida. Sin embargo, a menudo la cirugía es el tratamiento primario más eficaz. Los hallazgos de estos dos estudios relacionados entre sí ayudarán a las pacientes y a sus médicos a adoptar decisiones en función de la mejor evidencia disponible, con el apoyo añadido de las herramientas digitales que aseguren que se escoge el mejor tratamiento según las circunstancias individuales de la paciente pero también de sus deseos. Es importante ver qué nos dirá un seguimiento a más largo plazo de las pacientes en lo que a supervivencia se refiere”.

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